建筑施工企业安全生产许可证申请表样式-娄底建设工程.DOCVIP

附件二 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证申请表 企业名称填报日期　 年　　月　　日 制 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表：(签名) （企业公章） 年 月 日企业名称 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 企业网址 电子邮箱 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 增项资质 资质证书编号 企业法代表人 职称 企业经理 职务 职称 企业分管安全副经理 职务 职称 安全管理机构 职务 职称 安全管理机构名称 管理机构实有人数 新设立的建筑施工企业及近三年 没有发生事故的企业请在此栏填写“无” 年 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 其中发生四级事故 起；三级以上事故 起 年 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 其中发生四级事故 起；三级以上事故 起 年 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 其中发生四级事故 起；三级以上事故 起 三、企业安全生产 年份 奖项 工程项目名称 企业近三年安全生产受处罚情况 年份 罚项 工程项目名称 注：新设立的建筑施工企业不填此表 企业法定代表人简历 姓名 性别 身份证编号 职务 职称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、何月至何年、何月 在何单位、从事何工作、任何职 发证时间 证书编号 企业经理简历 姓名 性别 身份证编号 职务 职称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、何月至何年、何月 在何单位、从事何工作、任何职 发证时间 证书编号 四、企业、企业简历 姓名 性别 身份证编号 职务 职称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、何月至何年、何月 在何单位、从事何工作、任何职 发证时间 证书编号 企业安全管理机构负责人简历 姓名 性别 身份证编号 职务 职称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 年 固定电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、何月至何年、何月 在何单位、从事何工作、任何职 发证时间 证书编号 六、安全管理人员名单序号 姓 名 性别 安全 考核发证发证时间 证书编号 、专职安全管理人员名单序号 姓 名 性别 安全 考核发证发证时间 证书编号