急性胸痛的诊断及鉴别诊断ppt课件_精品.pptVIP

急性胸痛的诊断及鉴别诊断 吴铿 广东医学院附属医院心血管内科 急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫及重要的课题。 概述 * 非心血管源性胸痛 心血管源性胸痛 内容 * 临床表现 伴随症状 体格检查及常见的辅助检查 诊断流程与常见病因 非心血管源性胸痛 * 一、临床表现 1、 发病年龄 青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、肺炎； 中老年人：退行性改变造成的消化道疾病、胸部肿瘤。 2、 胸痛的部位 ①消化系统：大多位于剑突下及胸骨后，部分患者可伴有相关腹部脏器部位的疼痛，消化道溃疡或急性胰腺炎疼痛可放射至背部。 ②神经骨骼系统：与病变的解剖结构相关，如肋软骨炎疼痛部位多位于炎症累及软骨部位；带状疱疹疼痛部位多位于单侧胸部沿疱疹分布区域。 ③呼吸系统：一般取决于病变肺部的位置及范围大小。 ④精神因素引起：通常不具有具体的指向性，范围可涵盖整个胸部甚至向下颌、颈部、肩部、肘部和腰部等部位放射。 * 3、胸痛的性质 ①带状疱疹：刀割样，剧烈难忍。 ②消化道疾病：烧灼感为主。 ③胸膜炎：剧烈尖锐刺痛及撕裂感。 ④焦虑、抑郁症患者及神经官能症：缺乏特异性。 4、胸痛的持续时间 ①肋软骨炎和带状疱疹：自限性，可以从数小时到数月不等。 ②炎症、肿瘤：持续性，病因解除后方能缓解。 ③消化道疾病：疼痛大多规律，呈阵发性发作。 5、胸痛的影响因素 ①消化系统疾病：与进食具有相关性。 ②呼吸系统疾病：与其呼吸运动相关。 ③胃食管返流：在患者坐位或者站立位时可以缓解。 ④肋软骨炎及带状疱疹：与皮肤接触能够加重胸痛症状。 ⑤部分神经官能症：突发事件可诱发胸痛。 * * * 四、非心源性胸痛诊断流程与常见前病因 * 诊断思路 诊断流程 常见心血管病因与症状 心血管源性胸痛 * 一、诊断思维 1、临床状况评估 2、初始诊断评估 3、询问既往史 4、体格检查 5、心电图检查 6、放射性检查（X线胸片是一个常规的检查手段） 7、心肌标记（最有价值为cTnI、cTnT，其次为CK-MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声心动图检查、胸痛三联CT成像） * 二、急性胸痛鉴别诊断流程 * 三、常见心血管原因与症状 1、心绞痛 好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。 胸痛表现为心前区压迫感、疼痛感或窒息感，部分也可表现为不典型的消化道症状。其位置通常位于胸骨后或胸骨后中下部，可向周围放射，也可向颈部、下额、肩膀、左上肢内侧或左手指放射，范围约有一个拳头大小，或局限于放射部位。疼痛通常持续2-3分钟，有时持续5-10分钟，去除诱发因素后，症状较快缓解。多数情况下，舌下含服硝酸甘油有效。 不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通常持续时间不超过20分钟，活动耐力下降。 * 2、急性心肌梗死 胸痛的性质同心绞痛，但程度更重，呈压榨样。特征性的表现是突然发作，持续时间不少于30分钟，常伴有呼吸困难、喘憋。胸痛的部位与心绞痛相似，但持续时间更长。好发于早上6点至中午12点之间，由体力活动或情绪因素所诱发的心肌梗死，多发生于既往伴有心绞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常无明显的胸痛缓解效果。 3、主动脉夹层 好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。 起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以转移。升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症状。 * 4、肺栓塞 突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着呼吸困难或者肺动脉高压表现。 5、肥厚型心肌病 为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室