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附件3 郑州市烟花爆竹经营（零售） 许可证申请表 经营方式： □长期零售　　 □季节性零售 □专 营　　 □兼 营 单位名称: 经 办 人: 联系电话: 申请日期： 年 月 日 郑州市安全生产监督管理局制 填 写 说 明 1、本申请表用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要清晰、工整，内容填写完整，不得涂改。 2、申请表中“单位名称”指申报单位工商登记名称（全称）或工商行政管理部门预先核准的单位名称（全称）。“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 3、“经营场所类别”填写专店或专柜销售。 4、“房屋结构”填写经营场所是“砖混”、“钢筋混凝土”、“砖木”、“铁板房”、“简易”或“其它”。 5、“经营场所位于”填写：1、住宅楼一层；2、商用楼一层；3、平房；4、其他。 6、有“□”的在所选项内打“√”，或“×”。 7、安全条件说明内容包括零售场所的地址、面积、房屋结构、所在建筑物的类别、安全设施、疏散道路等。 8、经营场所周边距离图和所在建筑物总体平面图与现场情况要一致。 主要负责人 详 细 地 址 联 系 电 话 经营场所类别 经营场所面积 M 经 济 类 型 □个体工商户 □有限责任公司 □其 他 房 屋 结 构 经营场所位于 销售人员 人 其中 主要负责人 安全管理人员 经营场 所 地 点 县（区） 乡(镇、街、道、号) 村(居委会) 产 权 □自有 □租赁 □承包 周边安全 条件 □周边50米范围内是否有其他烟花爆竹零售点及学校、幼儿园、医院等人员密集场所； □周边100米范围内是否有加油站等易燃易爆或散发火花的生产、经营场所； □是否设在车站（含火车站广场）、机场等交通枢纽地区及其周围； □是否设在歌舞厅等娱乐场所周围； □是否设在农（集）贸市场、展销会、超市、商场及周边地区； □是否设在广场、车站、公园和游园等人员密集场所及商业地带； 零售经营者 承诺 本零售点严格执行《烟花爆竹安全管理条例》、《烟花爆竹经营许可实施办法》等有关法律、法规和规章规定，对所提供文件、资料的真实性负责，依法经营，严格规范经营行为。 主要负责人(签字)： 年 月 日 经营场所周边100米距离图（标明距离）和安全条件简要说明 安全条件说明： 经营场所所在建筑物总体平面图和消防设备设施情况简要说明 附件 4 审查编号：　　　　　　　　　　　　　　　　 郑州市烟花爆竹经营（零售） 安全条件审查书 经营方式 ： □长期零售　　　□季节性零售 □专 营　　 □兼 营 经营单位 ： 经营场所地址 ： 主要负责人 ： 审查机关 ： 安全生产监督管理局 审查日期 ： 年　 　月 　日 郑州市安全生产监督管理局制 填 写 说 明 1.本审查书适用于烟花爆竹零售经营单位安全条件审查。 2.审查书应用黑色钢笔或签字笔填写，字迹清晰，填写工整。 3.“经营单位”、“经营场所地址”“主要负责人”同烟花爆竹经营（零售）许可证载明的要一致。 4.审查表中核查项目分为A项、Ｂ项，其中Ａ项为否决项，一项不合格，即全部项目不合格，Ｂ项为参考项。 5.经营场所周边距离图的审核，所绘情况属实并符合安全距离要求即为合格，所绘情况不属实为不合格。 6.表1中每项审查内容的“审查意见”由审查人员填写“合格”或“不合格”、“符合安全条件”或“不符合安全条件”，要简要描述理由，不得漏项。 7.表2中的“审查人员”填写现场审查人员的基本情况；“审查意见”由审查组负责人填写结论意见：“符合安全条件”或“不符合安全条件”，要简要说明情况。 8.发证机关意见指是否同意颁发《烟花爆竹经营（零售）许可证》。 9.审查或发证机关可以根据需要，将未列入表中的审查内容附后，作为本审查书的辅助文字材料。 10.审查由当地区安全生产监督管理局负责实施，其中现场