病例055脸色发青-Medicine-On-Linecom网上医学.PDFVIP

脸色发青: 1/3 病例055：脸色发青 作者： 张志伟 医学博士， 加拿大皇家内科学院院士 附属单位： 香港中文大学 翻译： 陈晗 北京大学医学部 KSK 先生，55 岁，律师。由于在牙科诊所就诊时突发不良反应，被救护车送至急诊室。事发当 天下午，他正按计划接受一台牙齿植入术，术前选用了牙周神经阻滞麻醉，但由于第一次麻醉 效果欠佳，半小时后又重复麻醉一次，同时静脉给与 5 毫克咪达唑仑镇静。60 分钟后，当医生 准备为他植入假体时，K 先生主诉眩晕，并出现身体颤抖，但不伴抽搐。即刻查体发现脉搏超 过 100 次/分。 在急诊室里，K 先生有些嗜睡和时间判断障碍，但能正确辨认地点和人物，能够叙述有一个健 康的既往史，没有长期用药史和过敏史。查体发现：脸色明显变蓝，口周尤为显著；甲床呈现 同一程度的紫绀。尽管用面罩给氧且吸入氧流量调至 10 升/分，其血氧饱和度（SpO2 ）只有 87%。 他的体重约为 65 公斤；口腔温度 36.8 oC；血压130/82mmHg；脉搏 96 次/分，律齐；呼吸 20 次/分。心肺听诊未见异常。未引出神经系统病理反射。床边 ECG 和胸片未见异常。全血细胞计 数，血生化和血气分析还未得到结果。 1. 对该患者出现的紧急情况应做出什么恰当的解释？ o 在牙科诊室出现的情况是非特异的。它可能是一种在口腔局麻下接受手术的患者的常见 血管迷走神经反应。 o 另一方面，它可能是一个由心律失常导致的真正的心血管事件，或是由一过性缺血所致 的神经血管事件。如果真是这样，患者在到医院时就已恢复，而且没有留下前述两种可 能事件的任何后遗症。 o 另一种可能是癫痫发作。 o 患者是于神经阻滞后发生反应的，这一时间顺序提示可能为药物过敏，但患者没有支持 过敏反应的体征。 o 物诊和 X 线检查都未提示患者有心肺疾病，这使其为什么在吸氧状态下仍然出现紫绀令 人费解。因而考虑是否存在血红蛋白发育不良等一类疾病。众所周知，牙科使用普鲁卡 因麻醉所致的高铁血红蛋白血症是一常见并发症。 2. 什么是高铁血红蛋白血症？ ++ +++ 高铁血红蛋白血症的本质是血红蛋白中二价铁 （Fe）被氧化为三价铁 （Fe ）。血红蛋白 （含 二价铁）与氧气的结合是可逆的，通过结合与分离，完成从肺脏到组织间氧气的输送。而 高铁血红蛋白 （含三价铁）则不能与氧气结合。血液中高铁血红蛋白浓度一旦≥1.5g/dL 时， 皮肤即可呈现巧克力色。 正常生理状态下，血液中的血红蛋白与高铁血红蛋白之间是不断转化的，但在NADH和NADPH 依赖的高铁血红蛋白还原酶和诸如谷胱甘肽、抗坏血酸等抗氧化剂的作用下，高铁血红蛋 白的浓度维持于 1%以下。先天性高铁血红蛋白血症可由酶的还原效能降低引起，而后天获 得性高铁血红蛋白血症则可通过接触某些氧化剂引起，如：苯胺、氨苯砜、局麻药（普鲁 卡因和苯唑卡因）、pyridium 和亚硝酸盐。普鲁卡因本身不是一个氧化剂，但它的代谢产 物正甲苯胺和 N-丙基丙氨酸都是氧化剂。一次剂量8 mg/kg 或总剂量 600 mg 增加了患 高铁血红蛋白血症的风险。非贫血患者患本病的临床表现取决于血中高铁血红蛋白浓度： 脸色发青: 2/3 高铁血红蛋白浓度 症状和体征 10 – 20% 皮肤粘膜出现紫绀。（动脉血氧不足患者表现出来的紫灰色与高铁 血红蛋白血症患者的灰色看起来有些相似，但血氧不足的血液在 空气中震荡和氧化后，原本发黑的颜色可以变红，而巧克力样褐 色的高铁血红蛋白血则不然。） 20 – 50% 增加以下症状