降低病区口服给药缺陷率【精品-ppt】.pptVIP

降低病区口服给药缺陷率 骨科 刘玲芬 典型案例： 08年2月26日上午，本病区责任护士漏发早餐药，主班护士未查对，护工把口服药盘送至病区药房。上午10：38药房发现后，病区护士取回药盘重新发药给病友，共9位病友。 * 口服药的给药流程 护工送空药 盘至药房 药房摆药 送药盘回病区 责 任 组 查 对 空药盘放在护士站台面 11：30发 中餐药 17:00发 晚餐药 第二天上 午7：30 发早餐药 主班 整理药盘 * 在质改部主持下， 组织科内护士针对口服药的发药流程 寻找缺陷发生的原因， 并利用鱼骨图进行分析。 * 原因分析鱼骨图 人 机 法 料 环 护士责任心 护士年资职称 护士代班 护工 发药第一 相互提醒 药物宣教 主班整理药盘时间 药盘放置位置 空药盘标识 无空药盘标识 工作被打断 工作量大 发药查对流程 * 根据鱼骨图排列所有原因， 科内护士对缺陷产生的主要原因 进行投票，每人投5票，按得票高 低，选出5个主要原因。 * 投票法寻找主要原因 1. 药盘放置标识 2.主班整理药盘时间、内容 3.护工送空药盘标准 4. 发药查对流程欠完善 5. 护士代班频率 * 制定改进措施 1、药盘放置区增加标识“已发药品”“未发药品”。 2、确定主班整理空药盘的内容:“一看二撕”，看药盘有无剩药，撕前一天的药卡。 3、护工送空药盘时的标准：必须接到主班的指令，空药盘放在固定的位置。 4、重新制定、学习发药流程，明确各班职责。（三餐药均由首席护士发，发药后药盘放置在已发药品处，早餐发药后由主班查对，中餐发药后由中班查对，晚餐发药后由前夜班查对，查对后药盘放置在未发药品处。） * 执行实施改进措施 1、由护士长负责申请，文化中心制作药盘放置标识、在药盘放置处粘贴。（一周内） 2、组织科内全体护士制定、学习发药流程，各班职责，科内张贴公布。 3、主班护士明确整理药盘的内容、空药盘放置位置。 3、告知护工空药盘的标准。 * 口服药的给药流程 主班 整理药盘 护工送空药 盘至药房 药房摆药 送药盘回病区 责 任 组 查 对 11：30发 中餐药 17：00发 晚餐药 7：30发 早餐药 空药盘放在护士站台面 增加标识 中班查对 前夜班查对 确定整理内容 * 改进后 改进前 * * 针对迟用药各类标识的改进 * 检查落实 1、护士长定期检查首席护士发药后药盘放置是否正确、各班是否及时查对。 2、反复提问护工空药盘的标准。 3、提问主班整理药盘的内容。 4、各班护士有无相互提醒。 5、定期征求病区药房意见、空药盘是否符合标准。 6、检查药盘放置区标识是否清晰、醒目。 * 1、明确有效改进措施，科内形成文字记录。 2、确定发药流程，在各班职责内记录。（三餐药均由首席护士发，发药后药盘放置在已发药品处，早餐发药后由主班查对，中餐发药后由中班查对，晚餐发药后由前夜班查对，查对后药盘放置在未发药品处。） * 完善口服给药的流程 在全院相关科室分享 * 感谢质量改进部朱主任、缪老师的指导 * xsmgb5+YTNHCwrlfa4+%XSMGBvqke93-$WRLGAupjd82)!VQKFztoic71(#UPJEysnhc60*ZTOIDxrmgb5+YTNHCwqlfa4-%XSMGBvpke93)$WRLFAupjd82(!VQKEztoic71(#UPJDysnhb60*ZTOICxrmga5+YSNHCwqlf94-%XRMGBvpke93)$WQLFAuojd82(!VPKEztnic71*#UPJDysmhb60ZTOICxrmga5+%YSNHBwqlf94-$XRMGAvpke83)$WQLFzuojd72(!VPKEytnic61*#UOJDysmhb50ZTNICxrlga5+%YSMHBwqkf94-$XRLGAvpje83)!WQLFzuoid72(#VPKEytnic61*ZULFAupjd82)!VQKEztoic71(#UPJDysnhb60*ZTOIDxrmga5+YSNHCwqlfa4-%XRMGBvpke93)$WQLFAuojd82(!VQKEztnic71*#UPJDysmhb60ZTOICxrmga5+%YSNHBwqlf94-%XRMGAvpke83)$WQLFzuojd72(!VPKEztnic61*#UOJDysmhb60ZTNICxrlga5+%YSMHBwqkf94-$XRMGAvpje83)!WQLFzuojd72(#VPKEytnic61*ZUOJDxsmhb50ZTNICwrlga4+%YSMHBwqkf93-$XRLGAvpje82)!WQKFzuoid72(#VPJEytnhc6