外科 休克的诊断和治疗PPT课件.pptVIP

（2）中度休克： 定义为心脑外重要生命脏器（肝脏、肾等）灌注下降，这些器官对缺血的耐受较外周组织器官差，可表现为少尿（成人0.5ml/kg.h；儿童1ml/kg.h；婴儿2ml/kg.h），代谢性酸中毒存在，患者感觉相对保存完好。 （3）重度休克： 定义为心脑灌注不足，休克的代偿机制是保护心脑血供而以牺牲其它脏器供血为代价。在休克晚期，除其它器官功能障碍外，还出现意识障碍和心脏缺血、缺氧表现（ECG异常，心排血量下降）以及DIC、ARDS、ARF、脑疝、心衰等。 （四）? 休克临床分级轻度：估计失血量全身血  容量20%。中度：估计失血量20%-40%。重度：估计失血量40%。 1、 2、3 低排高阻型 ( 低动力型冷休克） 高排低阻型 (高动力型暖休克) 病因 血中儿茶酚胺，TXA2等缩血管物质增多. 病因不清，可能与扩血管物质增多.肾上腺β受体兴奋导致微循环A-V短路开放等有关 常见 类型 低血容量休克，G-球菌感染性休克 G+球菌感染性休克 临床 表现 灌注不足表现 灌注相对足的表现 (五) 低排高阻型与高排低阻型休克的鉴别 【诊断】休克的诊断首要的是对病人症状和体征作周密观察和检查，即一看、二问、三摸、四听。一看，即观察病人的肤色和表情；二问，即询问病史，根据病人回答问题的情况，同时了解神志；三摸，摸病人的脉博，了解其强度、快慢和节律是否规则，皮肤的温度和干湿情况；四听，听病人的心音和测量其血压等。 早期及时发现！ 严重创伤、大出血、感染、过敏和有心脏病历史→想到休克可能； 出现兴奋、冷汗、心率快、脉压小或尿少→怀疑有休克； 神情淡漠、皮肤苍白、呼吸浅快、血压下降→进入休克 休克的诊断需满足：1、致休克的原因。2、一定程度的血压下降。3、组织灌注不良及缺氧表现。 【监测】 休克的监测对确定诊断，判断病情轻重，预以指导抢救都具有十分重要的意义。 一般监测1、 意识状态：反映脑灌注和供氧情况。2、 皮肤和肢体表现：反映体表灌注情况。3、 血压和脉搏：收缩压90mmHg，脉压20mmHg，是休克存在的表现。血压变化是休克的主要指标之一，脉搏加快常出现在血压↓之前。  休克指数可以用来判断休克程度：休克指数=脉率（次/分）÷收缩压（mmHg），正常为0.5左右，1.0-1.5，表示存在休克，2.0为重度休克。此外休克指数可估算失血量，1.0失血量约为血容量的20%-30%，1.0-2.0则失血量约为血容量的30%-50%。 4、呼吸：呼吸深、慢提示代谢性酸中毒，脑水肿发生时的潮式呼吸等。5、尿量：反映肾灌注的情况。30ml/h，提示血容量不足，20ml/h，尿中有管型，提示肾功能损害。 特殊监测（血流动学监测） 1. CVP：代表右心房或者胸腔段腔V内压力的变化，取决腔V的回心血量和右心室搏出量，反映右心前负荷功能，间接反映左心功能和前负荷。 CVP=血容量/心功能×血管容量，即CVP与血容量成正比，与心功能及血管容量成反比。正常值（5cmH2O-10cmH2O）,5cmH2O表示血容量不足，20cmH2O提示存在充血性心力衰竭。 2、? PAWP：用Swan –Ganz 肺A漂浮导管从中心V插入经右心进入肺A，测定肺A压及导管尖端气囊充气后的肺A契压，可较CVP更早反映左心房压及左心室舒张压，即更准确的反映左心功能和肺循环的阻力。肺A压（PAP）正常值10-20mmHg(1.3-2.9kpa)，PAWP(肺cap契压)正常值0.8-2.0kpa(6-15mmHg)。低表示血容不足，高表示心功能不全。 3、心排出量（CO）和心脏指数（CI）CO=心率×每搏排出量，正常值4-6L/min。CI：单位体表面积上的心排出量，正常值2.5-3.5L/min.m2 4.实验室监测 血常规，电解质，血气，DIC全套，胃肠粘膜内PH值等。 5. 动脉乳酸盐测定 有助于估计休克及复苏的变化趋势； 正常值：1-1.5mmol/L(可允许2mmol/L）； 结合与丙酮酸的比值，乳酸/丙酮酸（L/P)=10:1; L/P升高，示组织灌注不足。 6. DIC的检测 测血小板数量、质量、凝血因子的消耗程度及 反映纤溶活性的多项指标： 诊断DIC：病人有休克+有微栓症状+有出血倾向+下列有三项以上异常（血小板＜ 80×109/L、凝血酶原时间比对照组长＞3秒、血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或进行系性降低、3P实验阳性、血涂片中破碎红细胞＞ 2%）等。 7. 胃肠粘膜内pH（pHi)