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3、钮扣花：表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，远端指间关节过伸。 4、槌状指：指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延长，而形成远端指间关节的屈曲畸形。 5、望远镜：因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有明显“风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。 正常情况下，血沉参考值：男性：0--15mm/h.女性：0--20mm/h. 受体融合蛋白，IL-6拮抗剂和肿瘤坏死因子拮抗剂 狼苍多用CD-20 * 类风湿血管炎：是疾病严重的表现 多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者 累及中、小动脉，有时包括小静脉 其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果 可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等 临床表现之关节外表现 临床表现之关节外表现 呼吸系统：可为首发，常出现胸膜炎、肺间质病、肺动脉高压 神经系统：外周神经受压，以正中神经、尺神经、桡神经。 循环系统：心包炎。 正中神经在腕管中受压,引起手指麻痛乏力,鱼际肌萎缩 临床表现之关节外表现 贫血： 小细胞低色素性，多因疾病本身和非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。 肾脏损害：肾淀粉样变性 干燥综合症：30％～40％病人出现，表现为口干 眼干、肾小管酸中毒 类风湿关节炎的化验检查 1、自身抗体 类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体， 抗角蛋白抗体、抗核周因子等 2、炎症指标 血沉、C反应蛋白等 3、常规检查 血常规,尿常规,肝/肾功能 4、遗传标记 HLA-DR4/DR1 RF： 抗角蛋白抗体谱 免疫复合物和补体 诊断及评估预后与指导用药 抗体谱广+高滴度 病情重 用药规范 关节滑液检查 类风湿结节活检 关节X线检查 — 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； Ⅲ期 关节面出现虫凿样破坏性改变； Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 影像学检查 诊断要点 1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛采用。 1、晨僵至少一小时（持续≥6周） 2、3个或3个以上关节肿胀（持续≥6周） 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续≥6周） 4、对称性关节肿（持续≥6周） 5、皮下结节 6、手X线（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄） 7、类风湿因子阳性（滴度＞1：20） 凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎 关节受累 ??????? 1个中大关节? ??????? 2-10中大关节?? ??????? 1-3个小关节??? ??????? 4-10小关节???? ??????? ＞10个至少1个为小关节 血清学　 ??????? RF或抗CCP抗体均阴性???? ??????? RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性 ??????? RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性 滑膜炎持续时间　 ??????? ＜6周??? ??????? ≥6周 　 急性时相反应物　 ??????? CRP或ESR均正常　 ??????? CRP或ESR增高　　 0分 1分 2分 3分 5分 0分 2分 3分 0分 1分 0分 1分 治疗要点 姑息性手术 手术治疗 一般治疗 药物治疗 治疗原则 一般治疗 急性期休息，关节制动 急性期休息，关节制动 恢复期进行关节的功能锻炼和理疗 药物治疗 分 类 优 点 缺 点 代 表 非甾体抗炎药 起效快,抗炎镇痛效果好 不能控制病程,停药复发 胃肠道反应严重 不适合长期使用，否则易出现肾损害 消炎痛、布洛芬、扶他林、西乐葆…… 慢作用抗风湿药 控制类风关病程，疗效持久 起效慢、至少三个月到半年 甲氨喋呤 柳氮磺胺吡啶 帕夫林 来氟米特 糖皮质激素 起效快,抗炎作用明显 l不能控制病程,停药复发 l?抑制免疫系统 强的松 药物治疗 之 镇痛抗炎药 副作用 （1）消化系统：胃肠道反应、肝毒性（2）肾毒性： 间质性肾炎（3）血液系统：血细胞↓和凝血障