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公立医院改革实践与探索 实行药品零差价不是简单地把药品差价转移到医疗服务价格上，它涉及到政府与市场、社会保障、百姓、医院、医务人员，医生与患者等多方利益关系。改革的主体是医院，改革的目的破除以药养，医改革的核心是解放医务人员的生产力，是药品医改的核心是对百姓，对政府，还是对医务人员？当年农村改革的解放农民，那么医疗改革的核心就应该是解放医务人员的生产力，怎样让医务人员在改革当中提供积极向上的服务？这不仅仅属于上层建筑范畴，更重要是经济基础范畴，就应该让医务人员收入高于其它行业。 医改财政投入是重要保障，关键是如何解放医务人员的生产力。医务人员劳动价值不是体现在病人付出医疗服务价格的多少，而是医务人员的劳动价值得到回报的多少。政府应该从加大医院投入，提高医务人员待遇，解决人力资源不足，扶持人才、科研技术建设，让百姓受益，使医院得发展。 “以药养医”导致的后果是，百姓经济负担加重，身体受到伤害、精神受到折磨；医务人员诊查费不如药品费，手术刀不如剃头刀，护理费不如保洁费，劳务价值不能得到有效体现，工作不安心；国家资源浪费，政府形象受损；滋生医药回扣腐败，医患矛盾加深，加大了社会不稳定因素。公立医院综合改革的目的是让“百姓得实惠，医院得发展，政府得民心”。医保有保障、看病能便捷、治疗得安心是百姓得实惠的关键所在；医疗服务价值回归理性，医务人员的劳务价值与劳动报酬成正比，是医院得发展的必由之路；政府应加大社会医疗保险保障力度与医院建设投入，加强监管，成为肩负责任的政府。这次政府对公立医院实行药品零差价的目的是为破除“以药养医”，体现医务人员劳务价值，遏制不合理用药，杜绝药品回扣。笔者在公立医院实施药品零差价实践中得到了新的认识，对如何深化公立医院综合改革作初步探索。 一、公立医院实施药品零差价前简述 1.医院收入途径。以2010年为例：医院收入分药品收入、医疗服务收入和其它收入。药品收入实行政府规定的药品“差别差率，顺价作价”政策，医疗收入执行《2010年浙江省医疗服务价格手册》。医疗收入占业务总收入43.57%，药品收入占业务总收入55.33%，其它收入占1.10%，药品差价率16.69%。医院主要通过药品和医疗收入来支付医务人员的基础工资与绩效工资。 2.案例析疑。 门诊医生，一天上6个半小时计算，约看门诊40人次，所获得直接业务收入（即每人次挂号1元和诊查费1.5元）100元，它不包含房屋、办公用具如椅、桌、电脑、打印机等折旧，办公用品、水电、冷暖气费等成本支出，行政、后勤、财务服务人员为患者和医生服务等人力成本分摊；以医院门诊人次药品平均费用95.60元为基数，药品差价率为16.69%，则医生开方从病人中获得的间接业务收入（指不包含药事人员人力等成本支出）约638.23元。一天合计业务收入738.23元。医院护理人员450名，按照《浙江省医疗服务价格手册》，发生护理费收费项目9项，护理费业务总收入约205.67万元/年，占医疗收入的1.61%，也就是说，人均护理费业务收入只有380.88元/月。一项胆囊手术收费价格是630元，由2名医生、2名护士参加，含手术材料消耗。 从上述数据表明，门诊医生一天工作下来，药品差价收入是医疗服务收入的6.38倍，不如开药方；护士护理费收入微乎其微；一个胆囊手术，人均毛利只有约160元。公立医院医疗服务价格严重扭曲，引发人们思考。新一轮公立医院综合性改革主导者必须认清医疗行业特殊性，它涉及人类最宝贵的东西——人的生命，其劳务价值与其它行业相比较，有很大的差异；公立医院体现的是公益性，患者没有钱要死了，到公立医院得救它；医院付出劳动，收支差额变大，政府就得加大对医院投入和提高社会医疗保险保障力度。思考二：医改的核心是对百姓，对政府，还是对医务人员？当年农村改革的核心是解放农民，那么医疗改革的核心就应该是解放医务人员的生产力，怎样让医务人员在改革当中提供积极向上的服务？这不仅仅属于上层建筑范畴，更重要是经济基础范畴，就应该让医务人员收入高于其它行业。 二、公立医院实施药品零差价实践 1.加大宣传，舆论引导。公立医院综合性改革涉及到民众、医院、政府三个群体，关系到国家稳定。三个群体共识不到位，就会给医改带来负面影响，影响改革进程。如一些人认为这次公立医院改革，药品零差价，医疗服务价格上涨，等于换汤不换药；医生收入为什么要比同类事业单位或公务员高？医生还有红包和回扣？我们的劳务价值不是体现在病人支付多少问题上，责任和风险与收入不成正比；药品零差价以后用药、治疗上风险压力反而更大；医改是政府与医院的事情等等。因此，医改需要认识和把握几个问题。一是给百姓吃上得实惠的“定心丸”。二是医院必发展，提高医务人员收入有盼头。政府有能力改变医务人员人力资源低廉现象，让医务人员的劳务价值得到回归，加大对医院投入，加大对以