糖尿病肾病诊治进展 ppt课件.ppt

* 诊断： 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或1型糖尿病出现微量白蛋白尿、病程超过10年大多可诊断为糖尿病肾病。 * 但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病：(肾活检指征) （1）无糖尿病视网膜病变；GFR迅速降低；）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现（红细胞）； （2）其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内 GFR下降超过30%。 * 造影剂肾病的发生率 RCA发生率 正常人 3％ 糖尿病 5～10％ 慢性肾病 10～20％ 糖尿病并慢性肾病 20～50％ 急性肾损伤（AKI）的一种 * 防治造影剂肾病的策略 造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍。 使用盐水水化、稀释血液 使用最小剂量的造影剂 使用等渗非离子造影剂 使用乙酰胱氨酸 0.6 bid预防 检查后48—96小时评价肾功能 * 糖尿病肾病概念 糖尿病肾病发病机制 糖尿病肾病的治疗 糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病临床表现 1 2 3 4 5 * 血糖控制 1.高血糖是导致肾脏损害的根本原因，强化治疗高血糖可预防糖尿病肾病的发生，还可延缓基础肾脏疾病的进展。 不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血红蛋白目标值应该低于7.0%。 2012年更新 ◇推荐HbA1c目标～7.0%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。 ◇不推荐低血糖风险的患者HbA1c7%。 ◇建议有合并症或生存期受限的患者目标HbA1c7%。 * 2.CKD3~5期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，调整药物剂量.CKD3~5期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。瑞格列奈与格列喹酮（肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险）都具有较好的肾脏安全性。 新指南推荐，二甲双胍可以在GFR≥45的患者可以持续应用（G1～3a）；GFR在30～44的患者需要监测肾脏功能（G3b）；而GFR＜30患者应该停止应用（G4、G5）。 * 1型糖尿病 2型糖尿病 口服药无效者 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增 多症,慢性钙化性胰腺炎等等 3.胰岛素使用适应证 * 选用短效胰岛素 超短效胰岛素类似物： 门冬胰岛素（诺和锐?）、 赖脯胰岛素（优泌乐） 短效胰岛素（可溶性人胰岛素） 诺和灵? R 、 优泌林R、 甘舒霖R * 血压控制 1.一切糖尿病患者的高血压的治疗方案应该包 括ACEI或者ARBs；如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压仍然未达标，应该加用利尿剂。 2.糖尿病和CKD1~4期患者的目标血压应低于130/80mmHg。 要达到目标血压通常需要联用多种降压药物。 3从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，指南推荐合用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。 （2007KDOQI指南） * 二氢吡啶的钙离子拮抗剂比其他降压药没有更好的减慢糖尿病肾病进展的作用。应用DCCB作为起始治疗的疗效并不优于安慰剂。对于已经应用ACEI或ARB的糖尿病患者，DCCB仅仅作为降低血压的附加治疗。 对于糖尿病肾病患者，有研究显示ARB升高血钾的幅度低于ACEI。 * 4.妊娠糖尿病患者妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。 妊娠期间安全有效的降压药包括：甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定、派唑嗪。 妊娠期间长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩，由此可能引起子宫胎盘灌注量减少。 2012更新 1、对血压正常无蛋白尿的糖尿病患者不推荐ACEI或ARB药物。 2、建议血压正常且尿蛋白水平≥30mg/g的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物。 3.ACEI和ARB联用获益证据不足。 * 血脂调节 1.糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标值应该低于100mg/mL 。 2. CKD1~4期患者在LDL-C 100 mg/mL时应该开始他汀类药物治疗。研究证实他汀类药物可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险。 2012更新 ◇推荐使用降低LDL-C的药物(如他汀或他汀联合贝特类药物)来降低糖尿病和CKD患者的主要动脉粥样硬化事件，其中包括接受肾移植的患者。 ◇不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀治疗。 *