咯血的诊治进展-周波.pptVIP

咯血的诊治进展 桂林市人民医院干部病房 周 波 咯血的概念 喉以下呼吸道和肺出血，经口腔咯出称咯血。 咯血分类 ㈠按供应肺的血管分类 肺循环起源（肺动脉 ） 体循环起源（支气管动脉） ㈡按解剖部位分类 ①气管-支气管部位 特点：由起源于体循环的支气管动脉供血。支气管动脉发自主动脉，为高压系统。 ②肺泡部位 特点：由肺循环供血。起源于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支，为低压系统。压力仅为体循环的1/6。故较支气管动脉出血量少,发生率低,多为肺微血管的血液进入肺泡引起的咯血。 肺的血液循环 体循环起源-支气管动脉 特点：肺的滋养血管。遍布于支气管的管壁、肌肉、腺体和软骨。支气管动脉为肺动脉壁提供血供，也为神经提供血供。双重静脉回流，血管分支多。①支气管动脉内的血液→支气管毛细血管→肺静脉→右心房。②支气管动脉外（微动脉网）→支气管静脉丛→左心房。 肺循环起源-肺动脉 特点：低压、低阻、参与气体交换，但不具营养。 X线检查 X线检查　胸部X线检查是初步鉴别咯血病因最重要的检查之一,每位咯血患者均应进行胸部X线检查,包括后前位和侧位胸片。 肺部感染、肿瘤、间质性病变或心血管系统疾病均可在胸片上有所反映;柱状支气管扩张典型的X线征象是轨道征,囊状支气管扩张特征性改变为卷发样阴影;致密的阴影中有空腔、气液平面,常提示肺脓肿;肺内团块状阴影,边缘有毛刺,应考虑肺癌;肺曲霉菌病在圆形团块阴影内可见一新月形X线透亮阴影。 胸片检查需结合病史、查体及其他检查进行综合分析,才能判断咯血的原因。 胸部CT检查 胸部CT检查　胸部CT检查可以发现胸片难以发现的脊柱旁、心缘旁、心影后、肋膈角处的病灶以及较小的病灶。 高分辨CT(HRCT)可提高气管、支气管、肺部疾病诊断的阳性率,能够发现普通CT检查难以发现的一些细微结构,例如边缘型肺癌的小泡征、肺内病灶的小空洞、肺结核周围的小卫星病灶,尤其是对于较轻的支气管扩张诊断率明显提高,在临床上已经可以取代支气管造影检查。 多排螺旋CT血管成像技术(multidetector rowCT angiog-raphy,MDCTA)对于全身血管性疾病提供了精确的诊断方法,对于肺动脉来源所致的严重咯血能够提供早期诊断,有利于采取早期的治疗措施。 纤支镜 纤支镜的广泛应用对于咯血的定位和病因诊断具有重要的意义。如果临床怀疑肺部肿瘤应当优先进行纤支镜检查,既可以发现大气道的疾病,还可以明确出血部位,并通过活检及细菌、细胞学检查,为诊断提供线索。 支气管、肺部疾患所致的咯血,特别是X线胸片显示局灶性病变者,是纤支镜检查的绝对指征。而对于X线胸片显示未见异常或仅存在非局限性病变的咯血患者,也应进行积极的纤支镜检查。对X线胸片正常的咯血患者进行纤支镜检查,是鉴定早期肺癌的重要手段。纤支镜检查行毛刷刷检细胞学检查对于诊断子宫内膜异位症引起的气管-支气管咯血具有重要价值。 支气管/肺动脉造影 支气管/肺动脉造影　咯血患者的出血多来源于支气管动脉系统,选择性支气管动脉造影可明确出血部位,并为支气管动脉栓塞治疗提供依据。 对经支气管造影和纤支镜检查仍不能确定咯血原因和部位的隐源性咯血,如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等),为了明确出血部位,可采用选择性支气管动脉造影,以显示区域性支气管动脉异常,确定出血部位,有高度敏感性。 临床上如怀疑肺动脉出血可考虑此项检查。 支气管造影 支气管造影可用于诊断和评价支气管扩张患者咯血的范围。 由于支气管造影有引起低氧血症和支气管痉挛的危险，故对于近期或活动性咯血、肺功能储备差者,该项检查的选择宜慎重。 支气管造影是诊断支气管扩张的敏感方法。 放射性核素检查 通过应用99mTc-硫胶同位素标记红细胞进行的放射性核素检查,仅有少数咯血患者确定了出血部位,但以纤支镜检查作为出血定位的验证,表明对大多数患者来说,该项检查的结果可靠性有问题。因此只有纤支镜检查没有帮助或不能进行的患者,才考虑选择99mTc-硫胶同位素显影检查。 若怀疑肺血栓-栓塞疾病,行通气/灌注扫描则有重要诊断价值。 鉴别咯血或呕血 咯血多有心、肺疾病病史,有呼吸道症状,多为鲜红色,常混有泡沫痰, pH呈碱性,镜检可发现充满含铁血黄素的巨噬细胞,咳血前喉部瘙痒,有“忽忽”声,除非经咽下,否则粪便无改变,咯血后继续有少量血痰数天。 呕血多有胃病或肝硬化病史,呕血前常有上腹不适及恶心,并有眩晕感,多为暗红色或棕红色,多混有食物或胃液,或为血块, pH呈酸性,除非出血迅速、量大,胃酸被中和,多有黑便或柏油样便,必要时可行钡餐造影、胃镜检查进行鉴别。 咯血量的确定 咯血量可分为痰中带血,小量咯血(24h咯血100 ml),中量咯血(24h咯