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病例分享瑞安市人民医院麻醉科2017-4-8病例信息患者全某，男性，49岁，60kg，于2016年5月9日收入我院。主诉：外伤致全身多处疼痛3小时。既往史：体健。入院辅助检查：本院2016.5.9 左侧颞骨骨折，左侧颞部头皮血肿、积气。两侧部分肋骨骨折；右侧少许气胸；右侧胸腔少量积液。右肺少许渗出。胸骨骨折，前纵膈积血。肝周积血、积液，肝下缘包膜欠光整，建议增强进一步检查。脾周少量积液。盆腔少量积液。诊断为：1.腹部闭合伤：肝挫裂伤？ 2.双侧肋骨骨折 3.头颅外伤：左侧颞骨骨折 4.胸骨骨折。患者5月9日入院通过保守治疗，肝功能等指标有所好转，5月16日9时出现血压下降，腹胀加重，考虑腹腔内有活动出血，予以积极术前准备，术前给予抗炎、补液、护肝、化痰、止血等处理，拟在全身麻醉下行“剖腹探查术”。?术前化验检查： 凝血：PT:15.5s，APTT:39.6s，余无特殊。血常规：白细胞数：13.2×1012,血红蛋白：102g/L，红细胞压积：30.6%，血小板：337×109/L，其余均在正常范围内。血生化：总蛋白56.5g/L，白蛋白33.0 g/L，球蛋白23.5g/L,白蛋白/球蛋白：1.40，AST：146U/L,ALT：75U/L，胆碱酯酶：5.57，总胆红素：25.3umol/L，结合胆红素：11.8 umol/L，非结合胆红素13.5 umol/L,其余相关指标均在正常范围之内。 血气分析：血钾3.35mmol/L，其余均在正常范围内。术前准备是否完善？麻醉及手术过程： 21：35入室，半坐卧位，贫血貌，烦躁不安，肢端湿冷，呼吸费力，腹部彭隆，腹胀感明显，BP：123/64mmHg （血管活性药物多巴胺160mg+去甲2mg维持下） ，HR:114bpm，SPO2:94%（吸氧下）。备：术前带入手术室血浆190ml这类大量失血病人，我们关注的要点在哪些方面？如何液体复苏？补充血浆、红细胞的时机？选择何种麻醉诱导及维持？等等.......麻醉及手术过程（-） 麻醉准备期间予以输液，常规监测（深静脉穿刺；动脉置管失败），考虑病人活动性出血，心率进行性加快，血压进行性下降，烦躁不安。 22:00在无创监测下麻醉诱导：依托咪酯8mg，芬太尼0.2mg，顺苯磺酸阿曲库铵20mg，此时血压为80-85/50-55mmHg ，心率波动140-150次/分。 22:05麻醉诱导完毕后进行立即手术，考虑患者不耐受麻醉药，停静脉麻醉药，给予2mg力月西。 手术开始腹腔内大量积血，使用自体血回输并取浓缩红细胞悬液、血浆输注，补充胶体液，此时血压为140-90/58-76mmHg，心率波动110-160次/分，23:00患者生命体征趋于平稳，开始使用吸入麻醉药1%维持，00:30加用静脉麻醉药丙泊酚300mg/h维持，血管活性药物视血压情况调节；考虑患者大量出血，存在凝血功能障碍，予以使用人纤维蛋白原1.0g、人凝血酶原复合物200U 静滴；查血气分析后使用碳酸氢钠纠酸。 00:45桡动脉穿刺置管成功。 1:00手术结束，术毕带管送ICU观察。 备注：术中总出血量4000ml，尿量250ml，入量：自体血回输1526ml，悬浮红细胞1200ml，血浆750ml，晶体液500ml，胶体液500ml，碳酸氢钠125ml，总共4601ml。麻醉记录单（一）本病例围术期管理中的经验教训？若此类病人短期内需要二次手术，需关注哪些？手术过程（二） 05:00入室，贫血貌，镇静下带气管导管，BP：113/66mmHg，HR:99bpm，SPO2:98%。（血管活性药物多巴胺180mg+去甲4mg维持下） 05:05在有创监测下麻醉诱导：咪唑安定5mg，芬太尼0.2mg，顺苯磺酸阿曲库铵10mg，此时血压为111-120/60-65mmHg ，心率波动120-129次/分。 05：10测cvp 6 05:15麻醉诱导完毕后进行立即手术，开放腹腔，内有血活动性出血，心率进行性升高最快160次/分，血压下降最低80/46mmHg。 05:30阻断肝门，8min后开放肝门，术中使用自体血回输并取浓缩红细胞悬液、血浆输注，补充胶体液，严密止血并纱布填塞后生命体征趋于平稳，开始使用吸入麻醉药1%维持，血管活性药物视血压情况调节；使用人纤维蛋白原1.0g静滴。 06:50手术结束，术毕带管送ICU观察。 备注：术中总出血量1500ml，尿量100ml，入量：自体血回输450ml，悬浮红细胞600ml，血浆230ml，晶体液500ml，胶体液500ml，总共2570ml。麻醉记录单（二） 大出血指24 小时出血量大于或等于1个血容量( blood volumes)或3小时出血量大于或等于0.5个血容量。----欧洲指南 休克（shock）：是在各种有害因子