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四 川 大 学 医 药 类 专 业 进 修 申 请 表 姓 名 性 别 年龄 相片 文化程度 职称 民族 政治面貌 特长 外语水平 通讯地址 工作单位 是否住宿 联系电话 邮政编码 医师执业证编码 执业范围 最后学历 起止时间 毕业学校 学习专业 学 位 进修专业 学（医）院 科（教研室） 专业 进修期限 年 月至 年 月，共 月（学期） 工 作 简 历 起止时间 工 作 单 位 及 从 事 的 工 作 职 务 进修 目的 、 内容 或 主修 课程 本人 从事 专业 现有 业务 水平 选送单位 对进修人 员的政治 思想、业 务能力和 工作表现 评 价 基层负责人（签字） 年 月 日 选送 单位 意见 单位（盖章） 年 月 日 接 收 单 位 审 查 意 见 科室 科室负责人（签字）： 年 月 日 学（医）院 学（医）院盖章，负责人（签字）： 年 月 日 成教院 成人教育学院（章） 年 月 日 备 注 学校每年组织两次招生，3月、9月入学，请在每年5月20日或11月30日之前返回此表。 请用正楷字体认真填写以上各栏，要求字迹清楚、端正， 交表时请提供本人毕业证和身份证、医师资格证、医师执业证复印件。 4、此表可复制，填报当年、当次有效。 通讯地址：成都市人民南路3段14号；邮政编码：610041；联系电话：（028单 位：四川大学华西口腔医学院 教学办公室 收 Email:hxkqjb@126.com