医师第二执业地点申请审核表.docVIP

医师第二执业地点申请审核表 姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 张家港市卫生局印制 填表说明 1、本表供医师第二执业地点注册使用。 2、本表一律用钢笔或毛笔书写，内容要具体、真实，字迹端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写。 4、表内的年月日时间。一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、申请第二执业地点的，申请人需在拟增加执业注册事项中填写拟增加的医疗机构的名称、登记号、地点及邮政编码。 10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。 11、如填写内容较多，可另附页。 姓 名 性别 贴照片 （近期二寸免冠） 出生年月 民族 学历 所学系 和专业 家庭地址及联系电话 专业技术职务任职资格 身份证号 第一执业机构名称、地址及登记号 原执业级别 执业 类别 获得执业医师资格时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 个 人 简 历 时间 单位 技术职务 证明人 健康状况 其它需要 说明的问题 申请人签字： 年 月 日 拟第二执业医疗机构名称 申请第二执业地点执业理由 申请人签字： 年 月 日 第一执业机构意 见 印 章 负责人： 年 月 日 第二执业机构意 见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 卫生行政部门审核意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 第二执业地点备案编码 备注 附；1、身份证 2、第二执业机构聘用合同 3、医师资格证书复印件 4、医师执业证书复印件 5、技术职务证书复印件 6、身体健康体检表