医学课件-慢性肾衰竭时的药物调整 病例讨论精品.ppt

20040413 药物调整病例讨论 * 根据肾功能粗略估计用药量 肾功能 Ccr Scr Urea 40～60 177 7.1 10～40 177～884 7.1～21.4 10 884 21.4 用药量 75 ～ 100% 50 ～ 75% 25 ～ 50%药物调整病例讨论 * 根据血肌酐调整药物剂量 假设前提 药物全部经肾脏排泄 药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性 延长给药间期 正常给药间期×血肌酐（mg/dL） 减少每次剂量 正常剂量÷血肌酐（mg/dL）药物调整病例讨论 * 根据肾小球滤过率和肾排泄率-1 假设前提 药物经肾脏排泄的百分数（fe）不变 药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性 肾脏病对药物代谢没有影响 药物的总体清除率和GFR成正比 首先计算药物调整因子Q 药物调整病例讨论 * 根据肾小球滤过率和肾排泄率-2 每次剂量不变，延长用药间隔 用药间隔=正常间隔÷Q 用药间隔不变，减少每次剂量 每次剂量=正常剂量?Q 同时改变用药间隔和用药剂量 每次剂量=(正常剂量?Q?选定间隔)/正常间隔 药物调整病例讨论 * 根据半衰期调整药物剂量 假设前提 药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄 延长给药间隔，每次剂量不变 给药间隔=正常间隔?(T1/2肾衰/ T1/2正常) 减少每次剂量，给药间隔不变 每次剂量=正常剂量?(T1/2正常/ T1/2肾衰) 同时改变每次剂量和给药间隔 每次剂量=正常剂量?(T1/2正常/ T1/2肾衰) ?(选定间隔/正常间隔)药物调整病例讨论 * 血液透析对药物的清除 药物清除量=机体清除量+透析清除量 影响透析清除量的因素 药物及其代谢产物的分子量：500可自由通过透析膜 药物及其代谢产物的蛋白结合率：90%者透析清除率低 药物分布容积：分布容积大者透析清除率低 对于非蛋白结合的药物 透析清除率=尿素清除率?60÷药物分子量药物调整病例讨论 * 血液透析病人药物剂量调整方法 血液透析病人，其肾脏几乎不能排泄或代谢药物；但一次透析又能排除非蛋白结合的小分子药物。 因此，应当参考书籍、杂志、临床实践指南、厂商资料等，决定透析病人药物剂量调整方法、决定透析后是否需要补充。药物调整病例讨论 * 参考教科书、杂志和厂商推荐 可参考的书目 《Drug dosing in adult》 《Drug information》 《the Kidney》 《Dialysis and transplantation》 临床医生数据库 杂志、临床实践指南 厂商推荐药物调整病例讨论 * 药物剂量的影响因素很多 上述公式的使用受严格的条件限制 照搬将导致严重后果 书本上总结的也是某药物的一般规律 临床病人复杂多样，必须个体化考虑 药物-药物相互作用 药物-食物相互作用药物调整病例讨论 * 药物剂量调整总结 病史、体检、评价肾功能 明确药物的通常起始量和维持量剂量 确定起始剂量 计算维持剂量 减少每次用量 增加用药间隔 监测 重新评价和调整剂量药物调整病例讨论 * 调药法 GFR50 GFR10-50 GFR10 HD后补充剂量 头孢哌酮 D 100% 100% 100% 1.0 头孢西丁 I q8h q8-12h q24-48h 1.0 头孢泊肟 I q12h q16h q24-48h 200mg 头孢罗齐 D,I 250mg q12h 250mg q12-16h 250mg q24h 250mg 头孢他啶 I q8-12h q24-48h q48h 1.0 头孢布烯 D 100% 50% 25% 300mg 头孢唑肟 I q8-12h q12-24h q24h 1.0 头孢三嗪 D 100% 100% 100% 透后给药 头孢呋辛脂 D 100% 100% 100% 透后给药 头孢呋辛钠 I q8h q8-12h q12h 透后给药 乙胺丁醇 I q24h q24-36h q48h 透后给药 乙硫异烟肼 D 100% 100% 50% 不用 亚胺培南 D 100% 50% 25% 透后给药 异烟肼 D 100% 100% 50% 透后给药 胃复安 D 100% 75% 50% 不用 青霉素G D 100% 75% 20-50% 透后给药 利福平 D 100% 50-100% 50-100% 不用 链霉素 I q24h q24-72h q72-96h 1/2 正常剂量 万古霉素 D,I 500mg q6-12h 500mg q24-48h 500mg q48-96h 同GFR10药物调整病例讨论 *