创新机制探索家庭医生式服务的新模式推荐.ppt

* * * * * * * 慢病精细化管理 中医体质测评 个人生活方式档案 慢病专病档案 * 家庭医生式服务成效明显 海运仓社区卫生服务站家庭医生式服务模式建立以来，社区医务人员开展健康管理工作的积极性和社区居民参与健康管理的依从性明显提高。家庭医生式服务模式也得到了居民的充分认可。 * 患者的自我管理能力有所提高 患者对自己血压、血糖监测的能力及评估的能力有了提高 患者对药物作用及副作用的有了一定的理解，从而坚持按时服药 患者掌握选择食物、进行适宜体育锻炼、戒烟、减重、压力管理的技能 提高了寻求健康知识的能力和控制慢性疾病的自信心 * 家庭参与，共同关注健康 对其家庭中未患病或具有高危因素的成员，开展“治未病”健康教育，监测相关的健康指标，达到不得病、晚得病，提高健康水平的目的。 * 满足社区老年人的需求 家庭医生式服务注重发挥社区护士的作用，对空巢老人、高龄老人开展社区护理指导，对特需老年患者开展入户治疗，如放置胃肠管、尿管、输液、注射等。 * * 医患之间更和谐 家庭医生式服务为患者提供更为人性化、个体化的医疗服务，密切了医患关系，提高了患者依从性，切实改善患者健康状况，提升了慢病患者的生活质量。 * 有利于控制医疗费用 通过开展家庭医生式服务，特别是对慢病患者在社区的连续性、综合性的管理及有效的随访，提高了疾病管理效力，有利于控制医疗费用，降低了医疗成本。 * 及时有效的转诊 对需要转诊的患者，提供及时的转诊、会诊等项服务，转回社区后，提供社区治疗、康复、保健等服务以保证治疗的连续性。 * 家庭医生式服务的有力支撑 家庭医生式服务团队，对口支援专家也编入家庭医生式服务团队之中，专家通过参加团队的工作例会、疑难问题答疑、带教培训、进行远程会诊等，对家庭医生提供技术支撑。这样，就保证了家庭医生团队对居民服务的质量，让居民更加信任和放心。 * * 慢病随访提示 信息系统实现了智能化提示功能，使医生对居民的健康管理更加便捷和准确。 冠心病危险因素评估 * 家庭医生团队还在对口支援医院专家的支持下，开展了“冠心病社区综合干预效果评价研究”、“老年人骨质疏松骨折预防干预活动”等课题研究，极大的提高了家庭医生服务团队慢病管理的能力。 * * * * * * * 创新机制探索家庭医生式服务的新模式 东城区社区卫生服务管理中心 海运仓社区卫生服务站 * 海运仓社区卫生服务站从2006年开始实行家庭医生式服务模式，即以社区卫生服务团队为单位，以全科医生为核心，发挥社区卫生服务站方便、快捷的特点，按照分片包干、责任制管理的要求，在社区医生与居民间建立相对稳定的服务关系，主要提供基本医疗和公共卫生服务，在常见病、多发病诊疗和健康管理中发挥主体作用。 * 家庭医生式服务团队的组成 海运仓社区卫生服务站下辖海运仓、北新仓两个社区，由站内的全科医生、社区护士和防保人员组成两个“家庭医生式服务团队”。 团队的组成兼顾年龄、职称、能力进行合理配备，并由业务能力突出，有一定组织协调能力的人员担任家庭医生式服务团队负责人，东直门医院对口支援专家及外聘专家也加入了我们的团队，共同开展家庭医生式服务。 * 家庭医生式 服务团队 赵世龙、张姝媛、 冯星、徐京华 马佳、安景发、马琳、张扬、于翯 海运仓 北新仓 专家 东直门医院对口支援专家 外聘专家 * 海运仓社区卫生服务站的辖区情况 （一）地理情况 海运仓社区位于东城区东北部，面积0.6平方公里，分海运仓和北新仓两个生活社区，主要街道4条（东直门内大街、东直门南小街、东二环西侧及平安大街）。 * 海运仓社区卫生服务站的辖区情况 （二）居民居住情况 从地理位置看，海运仓社区原是平房区，人口稠密，居住条件差。 2002年海运仓社区实施危房改造后，生活居住环境得到了彻底的改善，居民搬进了新居。生活水平逐步提高。如今的海运仓社区已有8年的历史。 * * 海运仓社区卫生服务站的辖区情况 （三）服务人群 2009年统计人口数为13098人；其中男性6482人，女性6616人。60岁以上老年人占18.4%，是老龄化社区。 居民的职业构成以餐饮及服务行业为主，此外工人、离退休人员占主要部分，也就是说以体力劳动者占多数。 * 海运仓社区卫生服务站的辖区情况 （四）居民的主要健康问题 海运仓社区是一个老龄化社区，经过危改后，居住环境得到了根本的改善，但是本社区的地理位置为旧城区的城乡结合部，居民中体力劳动者较多，工资收入较低，文化水平以中等文化水平为主，自我保健的意识不足。 * 生活方式疾病的患病情况 影响海运仓社区居民健康的主要生活方式疾病依次是高血压、冠心病、糖尿病、骨关节病、脑卒中、肿瘤等 主要死因构成前三位为心血管疾病、肿瘤，脑血管病。 * 主要行为危险因素