[其他资格考试]肺炎医院病历书写.docVIP

咳嗽，发热1周患者于1周前无诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，痰少，呈白色黏液性，不易咳出，同时出现发热，体温多在夜间升高，在38.0℃左右，无畏冷、寒战。无胸痛、咯血。在卫生院治疗（具体不祥），未见好转。并出现气喘、气促，活动后呼吸困难。就诊本院，胸片示：双下肺炎。为进一步治疗而住院。发病以来患者无盗汗、午后低热、消瘦，无心悸、气促、胸闷，胸痛。无关节疼痛、肢体无力声音嘶哑。饮食、睡眠、大小便正常。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”。个人史自幼生长在。疫水接触史否认疫区居留史。家族史。 体 格 检 查36.5℃ P 86次/分 R 20次/分 BP 100/70mmHg 一般状态：发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸血管及肝掌。锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。唇不发绀,牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，扁桃体不肿大，咽充血，悬雍垂居中。颈软，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸廓，两侧对称肋间隙增宽胸式呼吸节律正常，两侧对称语音震颤，无摩擦感肺下界在锁骨中线第肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度cm。呼吸音及语音传导，闻及音，心前区无局限隆起。心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心浊音界）—10cm 听诊：HR:86次/分，律齐各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2P2，无心包摩擦音。腹壁平坦，称，无静脉曲张及胃肠蠕动波。腹壁柔软，腹压痛，未触及包块及异常搏动。肝缘下未触及，脾未触及，双肾均未触及。肝浊音上界在锁骨中线第肋间，上下径全长1cm。 叩诊：肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门外生殖器发育正常。肛门无外痔和瘘。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征克尼格征阴性。检验及其他检查胸片示：双下肺炎。 摘要 患者，姓名，性别，年龄，主因“咳嗽，发热 1周”就诊。急性起病，患者于1周前无诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，痰少，呈白色黏液性，不易咳出，同时出现发热，体温多在夜间升高，并出现气喘、气促，活动后呼吸困难。就诊本院，胸片示：双下肺炎。 查体：T36.3℃，BP 100/70mmHg，神清，各浅表淋巴结无肿大，咽部充血，扁桃体无肿大。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双下肺闻及中小水泡音，未闻及哮鸣音，心界无扩大，腹平软，肝脾无肿大，双下肢无水肿，神经系统未见异常。 初步诊断：肺炎：咳嗽，发热 1周伴气促，双下肺闻及中小水泡音，胸片示：双下肺炎。 鉴别诊断： 1.肺癌：本病多见老年患者，常进行性病程，有胸痛，咳嗽，咳痰，有时伴痰中带血，伴进行性消瘦，肺炎反复发作不愈，X线可见实质性占位本病。结合本患者不考虑本病。 2.肺结核：起病缓慢、隐袭，有反复咳嗽、咳痰、低热、咯血，盗汗、无力，消瘦等结核中毒症状，经非抗结核治疗，疗效差。胸片可见结核特异性改变。故结合本患者可以排除本病。 3.慢性支气管炎急性发作：本病常有长期吸烟史，反复咳嗽、咯痰、气喘表现；每年咳嗽、咯痰均在3月以上，发作2年以上，常伴有肺气肿、肺心病。结合本患者可以排除本病。 三.治疗方案： 针对性使用抗感染药物（治菌必妥、阿齐霉素等）。 化痰、止咳等对症治疗。 完善各项检查；（血常规，血生化） 上级医师指导诊疗。 实习医生：