mrsa肺炎及血流感染.pptVIP

MRSA*肺炎及血流感染 北京 2009年8月 Lionel A. Mandell, MD FRCPC, FRCP(LOND) Professor of Medicine 麦克玛斯特大学 目 录 学者M. Rammelkamp 在1942年，发表第一例关于耐青霉素金黄色葡萄球菌的报道 学者M. Jevons 在1961年，发表第一例关于MRSA的报道 现在 ? 传播循环 院内MRSA ? 社区 社区出现新的MRSA菌株 CA-MRSA*菌株 ? 院内感染 目前MRSA是美国最常见的耐药菌株 74% 的社区获得性金黄色葡萄球菌是MRSA 数据来自休斯顿地区(2001年)，儿童皮肤软组织感染病原监测数据 MRSA 常见的感染部位 MRSA导致的负担 ? 住院时间 ? 医疗费用 ? 死亡率 耐甲氧西林菌株分子流行病学 mecA 基因引入 MSSA后，菌株对甲氧西林产生耐药性 此基因可能来自于凝固酶阴性葡萄球菌 mecA 基因可编码出青霉素结合蛋白2a (PBP2a) PBP2a:可保持转肽酶区的活性，但降低了菌株对?-内酰胺酶的亲和力 葡萄球菌染色体mec盒(SCCmec)可携带mecA 基因 SCC mec tapy IV型 金黄色葡萄球菌染色体mec盒的特点 (SCCmec Types 1-V) 多重耐药菌株 (MDR), 包括: 克林霉素 庆大霉素 氟喹诺酮类 通常不产生PVL毒素 常合并院内肺炎和皮肤，手术部位感染以及血流感染 PVL* 溶细胞毒素 直接作用与细胞膜 : 多形核中性粒细胞 巨噬细胞 单核细胞 肺 炎 社区获得性肺炎 健康护理相关性肺炎 (HCAP) HCAP 健康护理相关性肺炎和社区获得性肺炎的区别 致病菌不同 细菌耐药性可能更高 接受不恰当抗菌治疗的可能性更大 死亡率更高 HCAP 包含下列患者： 最近90天因感染在急性护理医院住院超过2天 居住在护理之家或长期护理机构者 接受抗菌药物治疗，既往30天内接受化疗，家庭伤口护理 在医院或门诊部接受透析治疗者 多重耐药菌株感染的高危因素 先前90天内接受过抗菌药物 在社区或医院病房中存在高频率耐药菌 存在HCAP的高危因素: 住院时间超过2天或最近90天内住院超过2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉治疗(包括抗菌素药物) 30天内慢性透析治疗 家庭成员携带多重耐药病原体 免疫抑制性疾病和/或治疗 HCAP: 初始抗菌治疗的困惑 CAP CAP最常见的病原体 ?-内酰胺酶类(头孢噻肟,头孢曲松,氨苄西林-舒巴坦) 联合下列任意一种抗菌药物 阿奇霉素 或 呼吸氟喹诺酮 对青霉素过敏患者推荐呼吸氟喹诺酮和氨曲南 特殊考虑 考虑可能为铜绿假单胞菌感染时: 具有抗肺炎链球菌，抗铜绿假单胞菌活性的?-内酰胺酶类(哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南)联合 环丙沙星或左氧氟沙星(750mg/日) 上述?-内酰胺酶类联合氨基糖苷类和阿奇霉素 上述?-内酰胺酶类联合氨基糖苷类和具有抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类抗菌药物(对青霉素过敏的患者，用氨曲南代替上述?-内酰胺酶类) 考虑CA-MRSA 时: 再联合利奈唑胺或万古霉素 HAP/VAP 早发无MDR危险因素的HAP/VAP患者初始经验抗菌治疗方案 晚发有MDR危险因素的HAP/VAP患者初始经验抗菌治疗方案 治疗MRSA的药物选择 达托霉素 利奈唑胺 奎奴普丁-达福普汀 替考拉宁 替加环素 甲氧苄啶-磺胺甲噁唑 万古霉素 全部VISA病例均与万古霉素的广泛应用相关 疗程：25-126天 VISA耐药机制 细胞壁增厚 万古霉素分子被困于外层细胞壁 万古霉素在细胞膜靶位的作用受限 糖肽类的不足 MIC漂移导致的不充分治疗 临床治疗的两难—剂量管理 低组织渗透带来的低疗效 万古霉素敏感MRSA菌株中“MIC漂移” 万古霉素治疗率和MIC漂移的关系 万古霉素其他令人担心的方面 ?万古霉素无效的MRSA及MSSA的检出 ?治疗菌血症疗效 导致VRE 利奈唑胺：作用于蛋白合成的独特机制 利奈唑胺特性 口服、静脉给药后，利奈唑胺血清浓度基本相同 利奈唑胺对G+菌的肺穿透率 Vs MIC90值 396例院内获得性肺炎(HAP) pts. 临床治愈率 623例院内获得性肺炎(HAP) pts. 临床及微生物学疗效判定 临床治愈率 患者生存率 小 结 针对MRSA院内肺炎患者，初始选择利奈唑胺治疗的患者生存率及临床有效率均显著优于初始选择万古霉素治疗 总 结 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)是院内、长期护理设施及社区中一大日益严重的问题 院内控制策略仍很复杂 抗生素使用十分有限 万古霉素可能不是治疗MRSA感染最好的针剂 利奈唑胺是治疗MRSA肺炎的理