pd优化治疗.pptVIP

帕金森病的优化治疗 任 惠 昆明医科大学第一附属医院神经内科 帕金森病的流行病学 发病率 全世界：5-24/ 105 (美国: 20.5/105) 随年龄增长而增高 患病率 全世界：57-371/105 (美加 300/105) 未诊断率：35%-42% 北京、上海和西安调查：65岁2.1%，约40~70%未诊断 发病年龄 平均 62.4 岁 30岁前少见; 40岁前 4-10% 帕金森病病理改变 Clinical Stage PD药物治疗的原则和目标 国内和欧美指南均公认的原则 PD药物治疗的原则和目标 国内和欧美指南均公认的目标 抗PD药物的分类 多巴制剂：左旋多巴和复方左旋多巴 多巴胺受体激动剂：泰舒达、普拉克索 抗胆碱能制剂：盐酸苯海索 金刚烷胺 单胺氧化酶B型抑制剂（MAO-BI）：司来吉兰 儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（COMT-I）:托卡朋，恩他卡朋（珂丹） 新型抗PD药物：腺苷A2A受体拮抗剂：istradefylline 苯并恶唑类化合物抗癫痫药：唑尼沙胺 抗PD药物的分类 神经保护性治疗药物 多巴胺受体激动剂（如泰舒达）、 MAO-B抑制剂、金刚烷胺 症状性治疗药物： 所有抗PD药物（以左旋多巴为核心，其他类型药物为辅佐） 获得循证医学明确推荐的对早期病人单药治疗的药物： 左旋多巴、多巴胺受体激动剂（如泰舒达）、 MAO-B抑制剂 辅酶Q10 维生素E缺乏足够的循证医学依据证明其神经保护作用 多巴胺的合成和代谢 L-dopa 的并发症 左旋多巴治疗并发症发生机理 左旋多巴疗效减退的阶段性 Stage I: 感觉不到每次剂量之间的差别 Stage II: 感觉中午药效减退 Stage III: 睡眠后症状改善效果消失，早晨动作不能及足肌张力不全 Stage IV: 开始较常出现剂未现象，“开”时间逐渐缩短 Stage V: 频繁出现剂未现象、突然出现的开-关现象 COMTAN提高左旋多巴的释放:  非运动症状（1） 非运动症状的治疗（1） 非运动症状的治疗（2） 非运动症状（痴呆） 正常人的4-6倍，PD 中痴呆的患病率为30% ～ 40%，累计发生率达80%。PD 相关痴呆发生的最高风险因素是患者年龄，而非疾病持续时间，病程15年以上的患者，发病率80%。 如果患者不能耐受胆碱酯酶抑制剂的不良反应或胆碱酯酶抑制剂无效，可以加服或用美金刚替代 非运动症状（精神病） 首先要控制诱发因子，如治疗感染和代谢紊乱，纠正水、电解质平衡，治疗睡眠障碍; 减少多药合用，如抗胆碱能抗抑郁药物、抗焦虑、镇静药物; 减少抗PD循证药物，减药或停药的顺序应为抗胆碱能药物、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶B( MAO-B) 和儿茶酚氧位甲基转移酶( COMT) 抑制剂，最终，减少左旋多巴”； 多巴胺受体激动剂比左旋多巴引起精神病的风险更大 非运动症状（精神病） “加服非典型抗精神病药物，应注意氯氮平的血液学副反应，并进行血液学监测，应用喹硫平可能有效，其不需要监测血液指标; 加服胆碱酯酶抑制剂，如利斯的明( B 级推荐) 、多奈哌齐( C 级推荐) ”，该指南不推荐使用奥氮平、利培酮和阿立哌唑。由于典型的抗精神病药物( 如吩噻嗪类，苯丁酮类) 会加重帕金森症状，不应使用； 住院患者容易出现易激惹，应用喹硫平或苯二氮药物 非运动症状（抑郁） “应用三环类抗抑郁药，其具有抗胆碱能效果，是严重抑郁的常规治疗方法; 此外可选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂( SSRIs) ，它比三环类抗抑郁药物出现的副反应少”。 2011 版EFNS 指南不推荐新抗抑郁疗法( 米氮平、瑞波西汀、文拉法辛) 多巴受体激动剂引起冲动行为8%；如：病理性赌博；强迫购物；暴饮暴食 左旋多巴引起的强迫行为：重复做一些机械性的动作 非运动症状（直立性低血压） 避免暴饮暴食、饮酒、夜间喝咖啡、暴露在温暖环境中、容量不足和使用已知的导致直立性低血压的药物; 在出现症状性直立性低血压时增加盐的摄入( 每餐1 g) ; 抬高床头( 30° ～ 40°) ( 可能有效) 、应用弹力袜、腹带、增加锻炼、少食多餐; 药物可以选择米多君( A 级推荐) 或者氟氢可的松( 可能有效) 非运动症状（逼尿肌过度活跃） 首先除外泌尿系感染; 第二，当以尿频和多尿为主时，除外糖尿病的可能性; 第三，如果是夜尿为主，晚6 点后减少液体摄入; 第四，床头向上倾以减少尿液形成; 第五，最佳化晚间多巴胺能治疗; 第六，如果主要问题是尿流梗阻，可以考虑注射阿扑吗啡; 第七，使用抗胆碱能药物，其中，优先选择不通过血脑屏障的药物，推荐曲司氯胺( 10 ～ 20 mg，每日2 ～ 3 次) 、托特罗定( 2 mg，每日2 次) 、奥昔布