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實證醫學文獻查證:COPD病人長期使用吸入型類固醇是否會增加罹患肺炎風險 胸腔內科 許育彰醫師 背景 GOLD guideline, 2009，建議第三期(severe) COPD 及第四期(very severe)的COPD病人，若有反覆急性發作時，使用吸入型類固醇以減少急性發作的頻率。 問題： 慢性阻塞性肺病的病人長期使用吸入型類固醇是否會增加罹患肺炎機會？ 實證醫學(Evidence Based Medicine)五大步驟 第一步驟：提出可回答的臨床問題 第二步驟：搜尋最佳實證文獻資料 第三步驟：謹慎的文獻評讀 第四步驟：臨床應用 第五步驟：評估改善 一、提出可回答的臨床問題 二、搜尋最佳實證文獻資料 搜尋策略 : Seconday database ? Primary database Design: Systemic review or Meta-analysis Primary Database : PubMed Secondary Database: Cochrane Collaboration and Library 二、搜尋最佳實證文獻資料: 證據等級 Secondary Database: Cochrane Collaboration Primary Database: Pub Med 三、謹慎的文獻評讀 在文獻評讀方面最主要有三個主要步驟，即為VIP：V（Validity/Reliability）效度/信度 I（Importance/Impact）重要性 P（Practice/Applicability）臨床適用性 三、謹慎的文獻評讀: 使用評讀工具 Users Guides to the Medical Literature: JAMA 1994; 272: 1367-1371 三、謹慎的文獻評讀: 使用評讀工具 三、謹慎的文獻評讀: 使用評讀工具 三、謹慎的文獻評讀: 使用評讀工具 三、謹慎的文獻評讀: 使用評讀工具 三、謹慎的文獻評讀: 使用評讀工具 三、謹慎的文獻評讀: 使用評讀工具 三、謹慎的文獻評讀: 使用評讀工具 三、謹慎的文獻評讀: 使用評讀工具 Vestbo 1999因病人選擇不適切，病情嚴重度太輕，FEV1接 近80%，將此篇文章捨棄重新分析如下 文獻結論 四、臨床應用 證據等級: Level 1 A (Oxford center, Nov. 1998) 長期使用(24 weeks)吸入型類固醇的COPD病人明顯增加罹患肺炎之風險。 COPD疾病嚴重度同等級內的罹患肺炎風險機會未有定論。 必須更進一步解決以下不確定的事物：是否有足夠的追蹤期、病人數、和明確的肺炎定義(包含影像學、微生物學上的確認)。 臨床醫師對使用吸入型類固醇的病人需提高警覺是否有發生肺炎，因肺炎的症狀徵兆與COPD with AE時很相似。 Chi2/df (7.83/6) 1, possible heterogeneity Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010,16:118–122 Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010,16:118–122 Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4 * * Pneumonia Outcome Placebo Comparison Inhaled corticosteroid (fluticasone, budesonide) Intervention or exposure COPD (chronic obstructive pulmonary disease) Patient or Problem COPD AND (inhaled corticosteroid OR fluticasone OR budesonide) AND pneumonia AND (systemic review OR meta-analysis) Reference 8 Reference 4 ? ? 相同作者 Reference 11 Reference 9 Reference 12 Public Health Resource Unit, England (2006): Critical Appraisal Skills Programme (CASP) University of Oxford, 2005: - Systematic Review Appraisal Sheet