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机械通气应用及进展 Application and progress of Mechanical Ventilation 一.机械通气的目的 1.改善通气功能. 2.改善气体交换功能. 3.减少患者呼吸功的消耗 4.缓解呼吸窘迫 5.保障手术时镇静剂、肌松剂的安全应用,降低颅内压等. 二.机械通气的常见适应症 适用于任何原因所致的呼吸衰竭. 效果较好的是Ⅱ型呼吸衰竭,机械通气最难的是ARDS, 研究的难点及热点也是ARDS. 如2003年春天的SARS,90%的死因是ARDS.(举例.广州肺科医院ICU主任) 具体的适应症: (一)COPD的Ⅱ型呼吸衰竭适应症: 1.意识障碍,呼吸不规则. 2.严重的低氧血症,(吸氧是,PaO2低于45mmHg,). 3.严重的二氧化碳储留, PaCO2大于70mmHg.PH小于7.25 4.明显的呼吸肌疲劳,痰多,咳痰困难. 5.MOF. 6.伴呕吐（有导致窒息可能）,特别是上消化道出血. (二).重症哮喘的适应症: 实际上重症哮喘使用机械通气效果比其他病好,上机的时间短,平均3-5天可撤机. 1.谵妄,极度烦燥,或浅昏迷. 2.R大于30/次,积极治疗24-36小时不好转. 3. PaO2低于60mmHg, PaCO2大于45mmHg. (三).ARDS的适应症: 机械通气是治疗ARDS最重要,最关键的措施.应早上机,一旦确诊--上机.一般是50%的FiO2半小时， PaO2低于60mmHg （四）其他疾病:药物中毒.神经-肌肉疾病.有神志改变.呼吸困难—上机. (五）关于机械通气曾经列为禁忌证的问题： 1.肺大泡、自发性气胸 2.休克. 3.急性心肌梗塞. 4.大咯血.活动性肺结核. (以上的当今医学上已不是什么禁忌） 三.通气模式及参数的设定 1.IPPV(CMV): 适应于无自主呼吸；通气的 初期. 设定: F: VT:( P ) FIO2: Triger I : E Pp time. Dec 缺点:人-机对抗（举例： 2.A/C (CMV-ACMV): 有力就自己触发,无力,由呼吸机控制 3.SIMV: 适应于撤机,应用广泛. 设定: F: VT:(p ) FIO2: Triger I : E 4.PSV: 适用于自主呼吸好. 撤机 设定: P: FIO2: Triger 注意:以上均可加 PEEP 5.CPAP: 自主呼吸用之. P: FIO2: Triger 6.BIPAP: P1 /P2 Ti/Te 7.APRV 8.MRV(VSV) 9.MMV 10.ASV 11.IRV 12.PAV 四.肺保护通气策略 1.小潮气量,低峰压 2.允许性高碳酸血症(Permissive hypercapnia PHC) 3.新的智能化的模式: VSV , MRV, PAV 五.特殊辅助通气方式 1.气管内吹气(TGI) 2.液体通气(LV):加全氟化碳(perfluorocarbon PFC)至肺总量或功能残气量(部分液体通气)特点:其PFC与水,脂质互不相溶,是氧.二氧化碳的溶剂,且可挥发而排出体外. 六.常见报警原因及处理 (一).高压报警.原因有: 1.气道阻塞. 如痰阻,支气管痉孪,呼吸阀不能充分打开 2.人—机对抗, 3.肺顺应性降低:如ARDS,肺不张,气胸, 4.导管到一侧支气管. 5.参数不恰当:潮气量过大,吸气时间过短,流速过 快. (二)分钟通气量过低: 1.管道漏气. 2.工作压力、气源不足 3.参数不恰当. 4.模式与当时的病理生理不和. 5.气道压过高.气道阻力过大. 七.机械通气的并发症 1.气压伤: 气胸 2.VAP .30—60% .大于7天更易发生. 3.呼吸机依赖 (例子:99年黔江14岁的格林巴57天才撤下呼吸机) 4.心脏 负荷加重. 八.关于镇静剂、肌松剂的应用 1.镇静剂.安定, 普鲁泊福.0.25- 3.0mg/Kg/h .咪达唑仑:20-100ug/Kg.1-5分起效 2.肌松剂:司可林(琥铂胆硷)1mg/Kg 均注意低血压. 肌委缩 九.撤机问题 机械通气撤机的复杂程度及要处理的相关问题甚至比上机还难，因此，任何一位有经验的大夫，应做到“从上机前就要一直想到能否撤机成功”。 从国外Gillespie的一组观察资料显示： 1.ARDS患者平均上机时间为 13天. 2.COP