3.ESH-AHA高血压进展精粹教学讲义.ppt

高血压病人的心肌缺血和心肌梗死有2种不同的机制。其一是心肌对氧的需求增加，其后果是后负荷增加；其二是心肌氧供的降低，其直接后果就是大血管或小血管并发症的发生；二者的最终结果都是心肌缺血或梗死。 降低高血压病人的血压会怎样呢？Collins及其合作者荟萃分析了4700多名采用利尿剂和β阻滞剂治疗的高血压病人，结果表明：心血管死亡率、冠脉事件、脑血管事件和所谓的软终点事件（如：充血性心力衰竭和进展性高血压）均显著下降。 观察性研究表明：舒张压每降低5-6mmHg或收缩压每降低10-12mmHg，冠心病的发生率就下降20-25%。 相反，有的结果只下降了14-16%，原因是什么呢？我们并不知道。 很多假说暗示：干预试验的干预时间太短。实际上，这种假说已被弗莱明翰心脏病研究的长期结果所证实，该结果表明：治疗20-30年后，在心血管发病率和死亡率上的获益要显著大于短期治疗。 还有一种可能是：利尿剂和β阻滞剂对脂质、糖、电解质和胰岛素敏感性的代谢影响（很明显）也许会抵消一部分降压带来的收益。 我们要是能够发现新型制剂（如：ACEI和钙拮抗剂）比传统制剂（利尿剂和β阻滞剂）更多的益处就好了！不幸的是，我们发现：应用ACEI的患者的冠心病的相对危险与应用利尿剂或β阻滞剂是相同的，对钙拮抗剂也是如此。 这一结果提示：到目前为止，预防冠心病最重要的还是降压治疗本身。 这同样得到了荟萃分析结果的支持，如果比较不同的降压强度我们就可以发现，2组间降压幅度微小的差别就足以引起冠脉事件发生率的显著降低。 未来高血压的治疗包括抗凝治疗、强化伴随危险因素的控制及发现药物更多的特殊作用。 讨论高血压和外周动脉病的关系就是讨论一个真实存在的、极高危的临床状态。这是来自不同方面的不同危险的关联。 当你遇到间歇性跛行的病人时，记住！他处于高度危险之中，因为间歇性跛行是多血管疾病的集中表现。不只是下肢动脉支配区，冠脉系统、中枢系统、脑血管系统的临床症状都会接踵而至。如果我们谈及一个间歇性跛行的病人，记住！我们还要想到有高度冠脉病变或脑血管病变可能的病人。 在爱丁堡动脉研究中，40%的跛行患者患有心绞痛，心绞痛的相对危险度是2.4。 还有一张幻灯片说的是相同的问题。在这张幻灯片中给出了这种病人的生存率，按照对照、无症状、有症状、有严重症状进行分层，大家可以很清楚地看到这类病人的生存率是显著下降的。注意这一组，他们是无症状的，通常不为医学界所关注。我们不了解他们，也不了解他们的危险性，就象大家看到的那样，这一组的生存率是明显下降的，与对照组相比，这样明显的区别是另人难忘的。所以，我们必须去识别有症状的病人，同时也要在人群中识别无症状的病人，因为他们都非常危险。当我们认真考虑了病人的危险状况后，我们是否了解这些病人的最终死因呢？ 从这张图上我们可以看到：最主要的致死原因是冠心病，占全部死因的65%，卒中占10%，其它死因合计25%。有外周动脉病的患者危险性更高、死亡率更高，大部分死亡是由于他们同时合并了冠心病，而我们遇到这样的病人却不能很好地作出判断。 下面一张幻灯片展示的是三种常见血管病的重叠现象。看到这一点很重要，我相信大家在文献中也看到了，应该认识到这种重叠是的的确确存在的，当遇见有间歇性跛行症状的患者时，头脑中有这个概念非常重要，这样的病人常常会被认为是只是下肢有点疼痛，事实上他们是非常危险的。 事实上，在这一问题上我们没有更多好的研究，只能依据几条线索来获取这些知识。首先，2-5%的高血压患者或者是首诊患者会有间歇性跛行的症状，且患病率随年龄的增长而增长，这一点在SHEP研究中可以看到。另外一点是，35-55%外周动脉病的首诊患者伴随高血压，我提醒大家要特别注意去年发表在JAMA上的一个研究，该研究为我们提供了很多关于疾病的发生状况和医生如何处理这类病人的重要信息。欧洲的Euro-ASPIRE研究和美国的PARTNERS研究都清楚地表明：即使有更好的条件，我们也会低估问题的严重性，我们没有采用足够的药物治疗。 为了控制这种不利的状况，我们需要做些什么呢？很清楚，我们必须控制危险因素，就象今天下午我们听到的第一个演讲所说的那样，总的来说，危险因素的控制是极为重要的，对跛行患者同样如此，我要提醒大家再一次地关注危险因素，它们可以使你们的行走距离缩短。 再有就是尼古丁，继续吸烟的病人间歇性跛行是绝不会被控制的，这一点是极其重要的，我还要补充一点：如果你要求病人不要吸烟，你自己首先应该戒烟。下一步才是治疗…… 我们要说几个关于阿司匹林的词，还要说几个关于其它抗血小板药物的词。Leonetti教授所给的数据（HOT研究）表明：阿司匹林减少高血压病人心血管事件的发生率。以上两点原因均支持对有外周血管病的高血压病人给予阿司匹林治疗。你们使用其它抗