临床综合课程高血压7.12章节幻灯片.pptVIP

第二步：分解目标 1.为王先生建立健康档案 2.由于王先生目前测血压为高血压3级,确定诊断需非同日3次测量血压,近三天王先生需每日测量血压 3.一月内血压控制在140/90以下 4.争取每周减体重0.5Kg，直至BMI减至24Kg/m2以下 第三步：执行行动计划（一） 1.非药物治疗方案: 了解王先生生活习惯后,建议其清淡饮食(盐＜6g/日、 油＜25g/日、肉类＜100g/日），增加蔬菜、水果摄入 针对王先生缺乏运动的情况，建议其每日步行30分钟 王先生已意识到抽烟、喝酒有害健康，不知是突然戒烟好还是逐渐戒烟好，通过交谈，消除其顾虑，决定从今日起戒烟并限酒 每半年测一次体重及腰围，并据此调整非药物治疗方案 一周测量一次血压直至稳定，以后一月测一次血压 需要亲友的帮助与支持！ 执行行动计划（二） 2.药物治疗方案（起始方案） 厄贝沙坦 150 mg/日 阿托伐他汀钙 20 mg/日 阿司匹林 100 mg/日 依据： 王先生辅助检查结果示颈动脉斑块、左心室肥厚、 尿微量白蛋白增高、肝功能及肾功能正常、血糖正常 低密度脂蛋白增高 第四步：调整计划，肯定行为 计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。 如果没有达到预期的目标，就要进行适当的调整 诱导病人去发现自己行为带来的益处，这样病人才有可 能坚持下去 比如王先生锻炼、控制饮食及戒烟一段时间后，可以让他回顾一下和原来相比都有哪些改善，王先生可能感觉精力更充沛，体重和血压有下降趋势，他就会肯定自己的行为并持之以恒 继发性高血压 继发性高血压（secondary hypertension）： 是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 病例二 患者，女性，55岁，因“血压控制不佳1月”就诊。 患者于1月前因头晕自测血压180/100mmHg，经休息头晕减轻，未到医院就诊，此后血压波动在160-180/90-100mmHg。既往高血压病史15年，长期口服硝苯地平缓释片10mg/次，每日2次，血压能控制在正常范围；糖尿病史8年，不规律服用二甲双胍，未监测血糖。 查体：血压180/95 mmHg，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹部在脐部两侧可闻及血管杂音。 尿常规:GLU2+,PRO1+ 思考 为什么该患者过去血压控制良好，最近血压难以控制？ 腹部血管杂音提示什么？ 尿糖2+说明患者血糖控制的好吗？ 尿蛋白1+说明什么？结合患者病史有可能是什么疾病导致的？ 讨论 治疗过程中血压曾经控制良好但近期内明显升高 提示：病情有了新变化！ 依据：脐部两侧血管杂音——双侧肾动脉狭窄 尿蛋白1+ ——肾脏受损 糖尿病控制不佳—— 糖尿病肾病 讨论 诊断分析 原发性高血压 肾动脉粥样硬化→肾动脉狭窄→肾血管性高血压 糖尿病→糖尿病肾病→肾实质性高血压 社区医院如何处理？ 转往上级医院进一步诊治 检查：肾动脉超声、肾功能，必要时肾动脉造影 治疗：选用钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂，禁用ACEI及ARB，控制血糖、血脂 随访：用药情况、低盐糖尿病饮食（钠＜3g/日） 监测血压、血糖、血脂、肾功能、尿常规 肾实质性高血压 病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾 炎，多囊肾和肾移植后等 诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出 相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别 治疗：严格控制钠盐摄入＜3g /d；通常需要３种以上降 压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下 肾血管性高血压 　是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压 病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉 粥样硬化 诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压，多有舒张压中、重度升高，上腹部或背部肋脊角可闻及杂音，多普勒超声、有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断 　治疗： 经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建，肾移植，肾切除 不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB 原发性醛固酮增多症 病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致 诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位 治疗：首选手术治疗，肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂 　 　 嗜铬细