医院感染报告与控制方案.docVIP

医院感染报告与控制制度 1.目的 及时发现医院感染病例及疫情，使医院感染发病率控制在规定水平，保证住院就诊者的医疗。 2. 标准 2.1 医院感染散发的报告与控制 2.1.1 各科室医生、护士、检验科细菌室举报：发现疑似或确诊的医院感染病例在 24 小时治医生及时向本科室医院感染监控小组负责人（即专科主任）报告，并在电子病历系统中填写“感染报告卡”（如同时是疑似或确诊“传染病”还须按《法定传染病报告管理制度》程序报告送至医院感染控制科（上班时间、节假日按报病流程报告）；医院感染控制科每天从系统中收医院感染报告卡》。就诊者出院后应填写《医院感染调查表》随病历归档。 2.1.2 专科主任及时组织经治医生、护士查找感染原因，采取有效控制措施。 2.1.3 医院感染控制科接报告后核实感染病例，监督检查控制措施。 2.2 医院感染暴发确认 2.2.1 首先确认是否为感染，应根据就诊者的症状、体征并结合临床医生的诊断来综合考虑为感染。如就诊者不存在感染，而确实培养出同一病原体，则应查清该病原体是污染还是定植 2.2.2 如就诊者确实为感染，应根据就诊者的发病时间、症状和体征出现时间及疾病的潜伏判定是否为医院感染，如为医院感染，则需调查医院感染可能的感染源和感染途径，并通过其出现的规律来判断是人传人（不同病例间隔时间约为该疾病的潜伏期）还是同一暴露源所引起（间内大量病例出现）。 2.2.3 如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是否达到规范规定的暴发定义。 2.2.3.1 医院感染暴发病例数为 3例或 4 例，条件允许情况下可用脉冲场凝胶电泳（PFGE）其同源性，如 3 例或以上的病原体具有同源性则可确定为医院感染暴发。 2.2.3.2 医院感染发病例数为 3 例或 4 例，但未能培养出病原体，则只能定义为疑似医院感发。 2.2.3.3 医院感染发病例数为 5 例及以上，即可定义为疑似医院感染暴发病例。 2.3 疑似医院感染暴发和医院感染暴发、流行的报告 2.3.1 各科室/部门、检验科细菌室发现同源感染 3 例以上（含 3 例）；重要病原体 1 例，如甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（简称 MRSA）及耐万古霉素肠球菌（简称 VSE）；医院感染控制立即上报医院感染控制委员会、中心主任，并通过医务部、护理部等相关部门，共同参与预防制。 2.3.2 经调查证实出现医院感染流行时，医院应于 24h 内报告上级卫生行政部门。 2.3.3 发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 2.4 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施： 2.4.1 临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 2.4.2 医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理。基本步骤： 2.4.2.1 证实流行或暴发：对怀疑就诊者有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率。若罹患率显著高于该科室历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。 2.4.2.2 查找感染源：对感染就诊者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员、 陪护人员等进行病原学检查。 2.4.2.3 查找感染因素：对感染就诊者及周围人群进行详细流行病学调查。 2.4.2.4 制定和组织落实有效的控制措施：包括对就诊者做适当的治疗，进行环境的消毒处理，必要时隔离就诊者，甚至暂时接受新就诊者。 2.4.2.5 分析调查资料，对病历的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因、推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果做出判断。 2.4.2.6 写出调查报告，总结经验教训，制定防范措施。 2.4.3 医院感染控制委员会接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染控制科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证（必要时请院外专家、防疫人员会诊）。 2.4.4 当其他医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应预防控制措施。 2.5 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于 12h 内向所在地的县级地方人民政府 卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构（天河区、越秀区）报告； 2.5.1 5 例以上医院感染暴发。 2.5.2 由于医院感染暴发直接导致就诊者死亡。 2.5.3 由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。 2.6 医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告： 2.6.1 10 例以上的医院感染暴发事件。 2.6.2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。 2.6.3 可能造成重大公共影响或者严重后