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001肺炎大脑瘫痪术后首次00
首次病程记录 患者，黄成威，男，13岁，因“咳嗽、咳痰4天”就诊，于2013年01月01日12时入院。 患者4天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳声4-5次/声，咳吐铁锈色痰，伴胸闷、口干，无低热、盗汗等不适，双下肢瘫痪，语言不便、活动不便，曾经在上海某医院就诊并手术（具体手术名称不详），在外未作特殊处理，于今日来我院就诊，门诊以“上感”“大脑瘫痪术后”收住我科，病程中饮食未进，睡眠可，二便未解。 既往史：患者平素体健，否认外伤、手术史，否认“肝炎，伤寒，结核”等传染病史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 查体：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压未测，一般情况可，神志清楚，步入病房，查体合作，对答不切题，全身皮肤粘膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结未触及、无肿大，头颅五官五畸形，瞳孔等大等圆，约3.0/3.0cm，对光反射存在，颈软，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起及凹陷，心律92次/分，律齐，无杂音，腹平软，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾未触及，无肿大，肝颈静脉回流征阴性，莫非氏征阴性，肠鸣音4-5次/分，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：暂缺。 初步诊断：1、上感 2、大脑瘫痪术后 诊断依据：1.“咳嗽、咳痰4天”入院。 2.曾到上海检查并诊断明确。 鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。 诊疗计划：1、抗炎、止咳、对症、支持治疗。 2、完善相关检查，请上级医师协助诊治。 医师签名： 2013-1-1 12：20 十八连山卫生院 住 院 病 历 科别：内科 住院号：8385 姓名：黄成威 床 号：+18 第 2 页 共 2 页
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