2011年医院督查基本情况调查表.docVIP

附件3 2011年医院督查基本情况调查表 （统计信息为2011年1-9月） 医院名称： 法定代表人： 建院时间： 年 月 设置主办单位： 医院地址： 联系电话： E-mail地址： 基本情况 1.医院类别 ① 综合医院 ② 专科医院 2.是否医保定点单位 ① 是 ② 否 3.是否提供预防保健服务 ① 是 ② 否 6.是否纳入当地区域卫生规划和医疗机构设置规划 ① 是 ② 否 7.注册资金 万元 8. 医院等级 9.固定资产 万元 10.仪器设备 万元 11.临床科室 个 12.行政后勤科室 个 13.医技科室 个 14.编制床位数 张 15.实际开放床位数 张 16.专科特长 17.是否教学医院 ① 是 ② 否 18.重点学科 19.是否120急救网络覆盖医院 ① 是 ② 否 20.是否参与同级检查结果互认制 ① 是 ② 否 21.下设分院个数 个 22.举办或支援社区卫生服务中心个数 个 23.对口支援下级医院数 家 24.对口支援医院名称 25.医疗救助人次 人次 26.是否实施预约挂号服务及比例 人员情况 1.职工总数（人） 2.编制人数（人） 3.技术构成 卫生技术人员 4.职称构成 正高 执业医师 副高 执业助理医师 中级 执业护士 初级及以下 注册护士 5.年龄构成 60岁以上 临床护士 45-60岁 床护比 30-45岁 药师 30岁以下 检验技师 影像技师 其他卫技人员 6.学历构成 博士 其他技术人员 硕士 管理人员 本科 后勤人员 专科 另：离退休人员 高中及以下 7.参加继续教育职工人数（人） 8.达标率（%） 9.住院医师规范化培训人数 10.医院管理干部培训人数 11.下级医疗机构医务人员进修人数 房屋、基本建设及设备 1.房屋建筑面积 m2 其中，业务用房面积 m2 2.本年批准基建项目 个 3.本年实际完成投资额 万元 其中，财政投资 万元，单位自有资金 万元，银行贷款 万元 4.本年新增固定资产 m2 5.本年因新扩建增加的床位数 张 6.万元以上设备总价 万元 7.万元以上设备台数 8.万元以上设备全年门诊及住院检查人次 四、医疗服务 2011年1-9月 2011年1-9月 1.年诊疗人次 5.住院病人手术人次 其中，门诊人次 6.平均住院天数 急诊人次 7.年病床使用率 死亡人数 8.平均诊次费用（元） 2.年入院人次 9.平均床日费用（元） 3.年出院人次 10.平均住院费用（元） 其中，治愈人次 11.院内感染例数 好转人次 12.病理检查人数 未愈人次 13.特需门诊人次 死亡人数 14.特需床位数 4.急救抢救总人次 15.特需病房面积 其中，抢救成功人次 五、收入、支出情况（万元） 2011年1-9月 2011年1-9月 1.总收入 药品收入 其中，财政补助收入