病历质量安全控制概要.ppt

病历质量控制标准 无输血同意书 无特殊检查、有创检查/治疗同意书 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 无手术同意书或无签名 无麻醉同意书或无签名 手术记录未在24小时内完成 应经过审批的手术无授权记录 病历质量控制标准 无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告 模仿或代替他人签名 违规涂改病历 无整页病历或病历不全 因病历书写错误引发医疗纠纷 病历质量控制标准 一般缺陷 医学术语不规范或明显的错误（2分/项） 首页基本项目空白或填写不全（3分/项） 入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误（4分） 上级医师查房记录无本人签名和审改日期（3分） 字迹潦草难认或关键字无法辨认（3分/项） 病历质量控制标准 出院或死亡记录缺项或内容不全、治疗经过不详细（2分/项） 出院带药无药名、剂量、用药途径以及用药时间（2分/项） 连续3天以上无病程记录 病历排列顺序或检验单粘贴不规范 楣栏或相关表格填写不全 护理病历与医生记录的病历不一致 病历书写注意事项 由实习生书写的各项记录，须经上级医 师审阅和必要的修改和补充并签名，注明日期。 若修改内容较多，应将该记录重抄。 在病历中不得摹仿他人或代替他人签名 病历首页的书写 住院病案中三级医师负责制的体现 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师 “科主任”栏签字者的条件 科主任 科主任指定的负责人 病历首页的书写 手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称 手术、操作编码：ICD-9-CM-3 入院记录书写要求（1） 由住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全 主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断 现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等 入院记录书写要求（2） 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全 体格检查项目齐全 有专科或重点检查 诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施 初步诊断 住院病历中的几个“诊断” 病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用“初步诊断”字样；病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断；若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断；若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期 病程记录书写要求（1） 首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分 日常病程记录可由住院医师或实习医师书写■。病危患者根据病情随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定者至少3天记录1次；病情稳定的慢性病患者5天记录1次 病程记录书写要求（2） 及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察 记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施■ 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录 对住院病人加强告知 入院须知（请假？） 委托授权书 特殊检查、治疗、手术同意书 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 病危通知书、死亡认定书 自动离院责任书 放弃抢救患者近亲属的意见及签名 三级查房记录书写要求 病程记录须及时准确的反映三级查房情况。住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等 主治医师查房记录书写要求（1） 首次查房记录时间要求 病危者—入院后当天 病重者—入院后次日 一般病人—入院后24小时以内 遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房 主治医师查房记录书写要求（2） 首次查房记录内容要求 核实下级医师书写 病史有无补充 体征有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提出下一步诊疗计划和具体医嘱 主治医师查房记录书写要求（3） 常规查房记录 病危者 至少每天一次 病重者 每日一次或隔日一次 一般病人 每周1~2次 正/副主任医师查房记录书写要求 诊断不明及危重疑难病例，必须有主任医师查房记录 三级甲等医院主任医师查房记录要求 解决医疗疑难问题 有教学意识 体现当前国内外医学的进展 抢救记录书写基本要求 病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及