三级医院评审标准实施细则解读PPT.pptVIP

三级医院评审标准实施细则 （2011版） 标准内容 在三级综合医院评审标准的基础上，增加了具有眼科专业特点的内容。 标准共设置7章64节359条标准与监测指标。 第一章至第六章共59节，333条标准，用于对三级眼科医院实地评审及医院自我评价与改进。 第七章共5节26条监测指标，用于对三级眼科医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 第一章至第六章各章节条款分布 章 节 条 核心条款 （★） 第一章 坚持医院公益性 6 31 4 第二章 医院服务 8 33 5 第三章 患者安全 10 25 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 19 132 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 2 第六章 医院管理 11 60 6 细则的项目分类 基本标准 适用于所有三级医院 核心条款 为保持医院的医疗质量和患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为核心条款，带有★标志。共有48项。 细则的项目分类 可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制、需要审批、而不能由医院自行决定的可开展的项目。 标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 P----plan (计划) D---do（执行） C---check (检查) A---action (评价) 由于标准条款的性质不同，结果表达如下： A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 评审结果 基本标准 c级 B级 A级 甲等医院 ≥90% ≥60% ≥20% 乙等医院 ≥80% ≥50% ≥10% 注： （266/333） （166/333） （33/333） 其中48项核心条款 c级 B级 A级 甲等医院 ≥100% ≥70% ≥20% 乙等医院 ≥100% ≥60% ≥10% 医院评审标准设计 1. 突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容 坚持公益性 建立服务体系 加强运行管理 加强内部管理 基本用药 应急管理 实施对口资源 住院医师规范化培训 调动医务人员积极性 2. 突出依法执业，规范医疗 机构准入 人员准入 技术准入 装备准入 各专业的相关诊疗规范 3. 体现相关的法律、法规、规章和规范 改善服务质量 院务公开 财务管理 信息化建设 4. 体现PDCA循环，持续改进的管理要求，体现岗位职责，与职能的协调和协作 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效； 凡事都应有责任部门、责任者、强调部门之间的协调与协作，安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题。 5. 突出质量管理、患者安全 质量管理章节占三分之二以上； 十大患者安全目标独立成章； 鼓励不良事件的无责报告 6. 以人为本，尊重患者权益 诊疗知情同意 试验知情同意 患者参与医疗安全 投诉管理 7. 避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查和日常的统计上报，病历首页采集等方法 8. 引导医院注重内涵建设，合理控制规模等，提高科学管理水平 评审实施 学习标准 基线调查 组织动员 修订制度 贯彻实施 紧急预案 自我评价 模拟检查 申请评审 正式评审 The End Thank you!