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1例风心病合并房颤患者病例讨论卫生部临床药师培训基地江南大学附属医院无锡四院培训学员：吴红2014.12.24患者基本信息患者，女，57岁，因“反复胸闷不适三十余年，再发一周”于2014.11.14日入院。现病史患者一周前胸闷，心慌明显，至门诊就诊，查心电图示：房颤伴快速心室率，ST-T改变，予西地兰对症处理后好转，回家后仍时有心慌，无明显胸痛，今日再次就诊,为进一步诊治，门诊拟“风湿性心脏病，房颤”收住入院。病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，食纳睡眠可，大小便正常。既往病史既往有阵发性房颤病史，有高血压4年余，最高血压200/110mmHg，规律服用高血压药，血压控制可。既往用药史华法林片 2.5mgpo qn阿托伐他汀钙片 10mgpo qn缬沙坦胶囊 80mgpo qd琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg po qd地高辛片 0.125mg po qd体格检查体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，主动脉瓣第二听诊区可闻及哈气样舒张期杂音。双下肢轻度水肿，四肢肌力Ⅴ级肌张力正常，跟、膝腱反射存在。辅助检查心电图（2014.11.15）：房颤 室性早搏 T波改变 胃镜示（2014.11.15）：弥漫性出血性胃炎， 十二指肠 隆起。 胃镜病理示(2014.11.19)：胃窦粘膜组织中度慢性炎症，伴腺体轻度肠上皮化生 伴萎缩性改变。 胸片（2014.11.15）：两肺纹理增多 心影增大 NT-proBNP（2014.11.15）：2754pg/mL 超敏C-反应蛋白（2014.11.15）：3mg/L 肌酸激酶（2014.11.15）：48U/L CK-MB (2014.11.15) 4U/L 肌钙蛋白（2014.11.15）：1.44ng/dl 电解质（2014.11.15）：K+3.47mmol/L,Na+140.7 mmol/L,Cl-100mmol/L ,Ca2+2.18mmol/L,P 1.42mmol/L，Mg2+0.78mmol/L PT-INR见表1入院期间PT-INR及PT变化表124h动态心电图（2014.11.24）：房颤伴慢心室率，最长间歇3.6秒，室性早搏，左心室高电压，ST-T改变（总心搏数70712次，最快112次/分，最慢32次/分，平均52次/分，最长R-R间歇3.6秒）24h动态心电图（2014.11.29）：房颤，室性早搏， ST-T改变，模拟导联II、III、AVF异常Q波（总心搏数108081次，最快156次/分，最慢38次/分，平均75次/分，未见R-R长间歇）入院诊断： 出院诊断：风湿性心脏病二尖瓣、主动脉瓣狭窄伴关闭不全 心律失常：房颤风湿性心脏病二尖瓣、主动脉瓣狭窄伴关闭不全 心律失常：房颤心功能Ⅱ级 高血压3级（极高危） 糜烂出血性胃炎住院期间治疗药物开始时间治疗药物结束时间2014.11.14华法林片2.5mgpo qn2014.11.152014.11.19华法林片2.5mgpo qn2014.11.302014.11.14缬沙坦胶囊80mg po qd2014.11.302014.11.14琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg po qd2014.11.242014.11.14阿托伐他汀钙片 10mg po qd2014.11.302014.11.14兰索拉唑肠溶片30mg po qd2014.11.302014.11.14地高辛片0.125mg po qd 2014.11.242014.11.29地高辛片0.125mg po qd 2014.11.3020%氯化钠注射液 50ml+左卡尼汀 2.0g ivgtt ，qd2014.11.302014.11.14L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒0.67gpo tid2014.11.172014.11.14果糖二磷酸钠注射液100mlivgtt qd2014.11.302014.11.17螺内酯片 20mg po qd 2014.11.302014.11.17呋塞米片20mgpo qd2014.11.30讨论：1、分析可能影响华法林抗凝作用的因素？2、评估该患者心衰的治疗？3、分析引起房颤伴缓慢性心室率的药物因素？2013年华法林抗凝治疗中国专家共识图1首先，考虑与停用华法林有关，患者入院时PT-INR 2.03在目标范围内(目标值2-3),患者入院查胃镜（2014.11.15）示十二指肠隆起（待病理？）消化科医生会诊待病理回报是否做胃镜下息肉切除，暂停用华法林，华法林停用由入院第二天到