2004年M4卒业试验问题1.DOCVIP

問題１：画像が疾患の診断や治療方針の決定に必須である脳疾患（脳腫瘍、脳血管障害、感染症、脳変性疾患など）の中から具体的に3個の特定の疾患を取り上げ、診断にもっとも重要な画像診断法（第一選択に迷う場合は複数回答可）とその画像所見を簡明に述べよ。また、とくに診断に重要なKey findingsについてはそこに下線を記せ。さらに、鑑別となる疾患（鑑別診断）を3つ以上挙げよ。 取り上げた疾患ごとに1)、2)、3)の番号を振り、診断法、画像所見、鑑別診断の3つに分けて記載すること、例に示した聴神経腫瘍は取り上げないこと。 例：１）聴神経腫瘍 診断法：MRI 画像所見：拡大した内耳道から小脳橋角部に渡る境界明瞭な腫瘍で、内耳道部は円錐形、小脳橋角部は類円形の形態をしめす。大きい場合は、橋を前外側から圧迫し、腫瘍の周囲の小脳橋角部は開大する（脳実質外腫瘍の所見）。小さい場合は内耳道内に留まることもある。内部は通常、T1強調像で低信号、T2強調像で高信号を呈し、強い造影効果をしめす。嚢胞を伴うことも多く、内部は不均一である。 鑑別診断：小脳橋角部髄膜腫、類上皮腫、橋膠腫の実質外進展 解答： 頭蓋内疾患は画像なしには診断や治療方針決定はほぼ不可能。自信を持って答えられる疾患で国試的なキーワードを散りばめれば良い。ここで全てを取り上げると一冊の教科書ができるので国試的に重要と思われるものを取り上げる。個数制限がないということは本問が2004年度の点取らせ問題なのか？ 脳腫瘍編：脳腫瘍全般にほぼ共通することなので先に書いておくが、MRIで診断し、所見はT1強調像で低信号、T2強調像で高信号。よって鑑別診断の書きやすさで分類するのが得策。上の例では好発部位で鑑別している。同じような戦略ではトルコ鞍上部腫瘍で下垂体腺腫、頭蓋咽頭腫、視神経膠腫、髄膜腫。もっと一般的に大脳半球で神経膠腫、髄膜腫などと書ける。ここでは画像所見による鑑別という切り口で解答を書く。各人主要な脳腫瘍の画像所見は頭に入れておきたし。 １）膠芽腫 診断法：MRI、造影CT 画像所見： 成人の大脳半球に好発。CTでは高吸収域と低吸収域が入り混じった不整形の占拠性病変。中心線は健側変位する。造影CTでは、中心部が壊死に陥っているためring enhancementを呈する。 鑑別診断：脳膿瘍、転移性脳腫瘍(ring enhancementによる鑑別) ２）髄膜腫 診断法：頭部レントゲン、造影CT、血管造影 画像所見：硬膜から発生するので様々なところにできる。造影CTでは均一に増強される境界明瞭な占拠性病変であり、しばしば石灰化を伴う。血管造影の所見は動脈相でsun burst appearance(外頚A.からの分枝の中硬膜A.が栄養血管であることが多い)、静脈相でtumor stainがみられる。頭部レントゲンでは骨肥厚、石灰化像が見られる。 鑑別診断：頭蓋咽頭腫、乏突起膠腫、上衣腫(石灰化による鑑別) 脳血管障害編 病態は出血と梗塞に大別される。原疾患を書くかどうかで迷うところ。ここでは原疾患で書く。つまりクモ膜下出血よりはAVMとかを答えにする。鑑別はいずれもトップに書けるので鑑別に有名所見を書く。 ３)脳動脈瘤 診断法：頭部単純CT、脳血管造影 画像所見：破裂時にはクモ膜下出血によるCT上、クモ膜下腔の高吸収域が見られる(ダビデの星、ヒトデ形)。脳血管造影では瘤、破裂を認める。 鑑別診断：脳動静脈奇形(feeder nidus drainer)、もやもや病(もやもや血管)、外傷性クモ膜下出血 ※クモ膜下出血を来たしたとき以外、鑑別診断はあるのか？僕には思いつきませぬ。 ４)脳血栓症 診断法：MRI 画像所見：梗塞部位に一致してT1 low intensity T2 high intensity。 鑑別診断：脳塞栓症 -------以下、長くなって読む気がなくならないように流し書き------- 感染症編 脳膿瘍が代表的。膠芽腫のところの鑑別であげたとおり造影CTでring enhancement。ヘルペスや麻疹、日本脳炎、ヤコブなど中枢神経症状を呈するものもあるが、長くなるし趣が異なる気がするので割愛。 脳変性疾患編 そろそろ飽きてきた。脳変性疾患は脳の萎縮がCTで見られる。鑑別をあげやすいように書くならばアルツハイマー(側頭葉に優位な萎縮)、ピック病(前頭葉に優位な萎縮)などをトップにすえるべき。そもそもこれは変性疾患ではないがそろそろ書きすぎた感が否めないのでこのあたりで。脱髄疾患も含めるならば多発性硬化症を入れておきたい。画像的には時間的、空間的に寛解、発症を繰り返す、多発するMRI T2 hi intensity areaの存在が重要となる。 問題文中以外に書いてある範疇