阻塞性黄疸的处理-cgmhorgtw.PDFVIP

阻塞性黃疸的處理 許致博 黃疸 成因可分為肝前性 (prehepatic)、肝性 (hepatic)或肝後性 (posthepatic)，肝前性 或肝性的原因如溶血 、急性肝炎等，一般都不需要手術治療 ，這些疾病臨床上也 不會看到膽 道擴張 。本篇文章以肝後性黃疸為主 ，這些病人主要以阻塞性黃疸 來表現，首先可以將 病人 分為以下幾類： 1. 結石但不合併黃疸 ：不須手術治療 ，在此不討論 2. 結石合併黃疸 3. 黃疸但不合併結石 s  結石合併黃疸 (病人處理流程圖如圖1)： 第一步首先要區分病人是否有敗血症 ，若有敗血症 ，病人應直接考慮膽囊切除合併總膽 管探查 手術或膽道引流術 ，膽道引流術的方式可以做內視鏡逆行性膽胰道攝影術(endoscopic retrograde cholangiopancreaticography ，ERCP) 、經皮穿肝膽管攝影術(percutaneous transhepaticcholangiography ，PTC)或膽囊切開術(cholecystostomy)。要選擇何種方式 ， 以病人的臨床狀況決定，對比較穩定的病 ，可以直接選擇手術治療 ，對比較不穩定或是手術 風險大的病人 ，則可以選擇先膽道引流來減壓 。 若病人沒有敗血症 ，則可以先做檢查 ，檢查的目的在於找到 阻塞的位置 ，並且要排除是 否有腫塊的 病兆。檢查可以先排超音波檢查 ，但這類病人 一般通常也都會做電腦斷層檢查 ， 因此 超音波和電腦斷層檢查同時進行也是合理的安排 。檢查之後可以預計有 3類結果 ： 1. 腫塊 2. Mirrizzi 症候群 3. 其他 首先 ，對於發現腫塊的病人 ，應該就要考慮是癌症 ，因此下一步就要考慮是否有切除的 可能性 ，進一步進行癌症相關的檢查 。 對於Mirrizzi 症候群的病人 ，則考慮 膽囊切除合併總膽管探查手術 ，但 此類病人在術 中可能會遇到因為發炎而無法安全進行手術的狀況 ，這時候可以考慮做部分膽囊切除的方式 打開膽囊並且取出卡在膽囊頸部的石頭 。另外要小心 注意的是 ，有 5-10%的 膽囊癌會以 Mirrizzi 症候群來表現，在術前的影像學檢查或是術中都要警戒小心是否有惡性腫瘤的可能 性。 最後剩下 其他類的病人 ，這些病人通常是總膽管結石的病人 ，可以選擇膽囊切除合併總 膽管探查手術 ，或先做內視鏡逆行性膽胰道攝影術再安排膽囊切除手術 。  黃疸但不合併結石(病人處理流程圖如圖2) ： 對這類病人 ，最重要的就是考慮黃疸是否為 阻塞性黃疸 ，如前所述 ，非阻塞性黃疸絕大 部分為肝前性及肝性原因造成 ，一般不須外科手術治療 ，抽血檢查及超音波檢查通常可以分 辨原因為何 。而若為阻塞性黃疸就必須分辨 阻塞位置 。這些病人可以先做超音波檢查 ，在做 完超音波以後可以將病人分為3類 ： 1. 無肝內膽道擴張 2. 肝內膽道擴張無肝外膽道擴張 3. 肝內及肝外膽道擴張  肝內膽道擴張無肝外膽道擴張(病人處理流程圖如圖3) ： 阻塞在肝臟或肝門 (portahepatis的位置) ，此處為比較高位的位置，與較低位的阻塞處 理不同 ，最主要的不同在於內視鏡減壓引流要做到這個位置有一定的難度 ，並且因為阻塞的 關係 ，肝臟會被分成數個部分 ，若逆行性內視鏡膽管攝影術做完但引流不完全 ，有可能會造 成敗血症 。因此在這種狀況下 經皮穿肝膽管引流術(percutaneoustranshepatic cholangiographyanddrainage ，PTCD)優於內視鏡逆行性膽胰道攝影術 ，但檢查最好在阻塞 位置確定後 才安排 ，否則減壓引流後看不到膽道擴張 ，最後可能找不到 病兆。在影像學檢查 方面，對此種高位的阻塞，核磁共振膽胰道攝影術(MRcholangiopancreatography ，MRCP)為首選 ， 通常在超音波檢查及核磁共振膽胰道攝影術後 ，大部分阻塞的原因可以被找出來 ，常見的原 因有 1. 結石 2. 腫塊病兆 ：如肝癌或膽管癌 3. 水囊 病兆 ：如單純囊腫(simplecyst或囊腺癌) (cystadenocarcinoma) 4. 無病兆 ：硬化性膽道炎