NEJM综述-急性肺栓塞（可编辑）.docVIP

急性肺栓塞 Acute Pulmonary Embolism 贾恩卡洛·阿涅利和塞西莉·贝卡蒂尼 意大利佩鲁贾大学内科和心血管医学及卒中单元 ??? 急性肺栓塞的临床表现范围从休克或持续性低血压到轻度呼吸困难。肺栓塞甚至有可能是无症状的，并且在为了其他目的而实施的影像学操作中被诊断出来。急性肺栓塞的死亡率范围从60%到＜1%1，取决于临床表现。抗凝是肺栓塞疗法的基础。病人有可能需要入住加强监护病房，以及采用溶栓或导管或外科栓子清除术治疗，这取决于估计的不良转归危险，但早期出院或甚至在家治疗也可予以考虑。本篇综述根据临床表现和估计的不良转归危险，对（急性肺栓塞的）最佳诊断策略和处理着重进行讨论。 诊断 ??? 医师应对所有以下列表现就诊的病人都疑及肺栓塞：新发呼吸困难或呼吸困难加重，胸痛，或持续性低血压而没有其他明显的原因。然而，该诊断仅在20%的病人中通过客观检测得到证实2。这一百分率在某些国家甚至更低，如美国，美国进行肺栓塞检查的阈值特别低。临床医师应根据病人的情况是处于血液动力学稳定状态还是处于不稳定状态，按临床表现的严重度来制定诊断性检查程序。 ??? 在血液动力学稳定的病人中，肺栓塞的诊断应遵循一种依次进行的诊断性检查程序，其中包括临床概率评估，D-二聚体检测，以及（如果需要的话）多排计算机体层摄影（CT），或通气—灌注扫描（图1）3,4。在肺栓塞临床概率高的病人中，D-二聚体检测的价值有限5。在癌症病人、妊娠妇女以及住院的老年病人中D-二聚体水平升高的（诊断）特异性下降6。大多数住院病人在被怀疑有肺栓塞时都不应接受D-二聚体检测。根据临床表现和危险因素进行的临床概率评估（既可以基于临床判断含蓄地作出评估，也可以采用临床决策规则明确地作出评估），将可疑的肺栓塞病人归入数种预测概率类别中3,4。临床概率驱动诊断性检查程序并有助于对诊断性试验（结果）作出解读。 ???? ??? 在肺栓塞临床概率低或中等的血液动力学稳定病人中，如果用敏感的酶联免疫吸附试验测定D-二聚体且检测结果正常，则可避免不必要的进一步检查。在这类病人中，如果不给予抗凝治疗，则估计的3个月血栓栓塞危险0.14%[95%可信区间（CI）为0.05~0.41）7。在D-二聚体检测结果正常的可疑肺栓塞病人中，约50%的门诊病人以及20%的住院病人避免了进一步检查。 ??? 肺栓塞临床概率高而且血液动力学稳定的病人，或者D-二聚体水平高者，均应接受多排CT检查。在多排CT检查所见阴性，未接受过抗凝治疗的病人中，3个月时血栓栓塞事件的发生率大约为1.5%8,9；该发生率在D-二聚体水平高的病人中为1.5%，以及在D-二聚体水平正常的病人中约为0.5%8。通过同时进行下肢CT静脉造影检查，CT肺血管造影检查的阴性预测值有边缘性升高（从95%到97%）10。然而，CT静脉造影检查增加了总的辐射暴露量，因此应避免11。在肺栓塞临床概率高但CT检查所见阴性的病人中，额外进行其他检测的价值还有争议。静脉超声检查显示，不到1%的这类病人有深静脉血栓形成8,9。在临床所见提示有肺栓塞的妊娠妇女中，以下风险超过了对辐射的担忧：漏诊一个可能致死的诊断，或者使母亲和胎儿暴露于不必要的抗凝治疗。多排CT传输给母亲的辐射剂量高于通气—灌注肺扫描，但传输给胎儿的辐射剂量低于后者12,13。最近，肺栓塞诊断 前瞻性研究（PIOPED ）试验（ClinicalTrials.gov 编号，NC显示14，在被用于诊断肺栓塞时，磁共振血管造影术的敏感性不够，并且技术上（达标）影像不足的发生率高。 ??? 在没有条件进行多排CT检查的病例中，或者在肾功能衰竭或对造影剂过敏的病人中，通气—灌注扫描是一种备选方法。通气—灌注扫描结果正常基本上可排除肺栓塞，其阴性预测值为97%15。检查所见提示肺栓塞概率高的一次肺扫描，阳性预测值为85%~90%。然而，通气—灌注扫描仅在30% ~ 50%可疑肺栓塞的病人中具有诊断价值。一项纳入经影像学检查已排除肺栓塞病人的随机研究显示，3个月时，在0.4%曾接受CT检查的病人中以及在1.0%曾接受通气—灌注扫描者中，静脉血栓栓塞得以诊断16。在大约4%接受过一次未能作出诊断的通气—灌注扫描检查的病人中，用超声检查可检出深静脉血栓形成16。 ??? 如果先进行下肢静脉超声检查，则10%可疑肺栓塞的病人能够避免肺扫描或多排CT检查17。对于怀疑肺栓塞并且超声检查证实有深静脉血栓形成，但血液动力学稳定的病人，可以不作进一步检查就给予抗凝治疗。在可疑肺栓塞的妊娠妇女中，以及在有多排CT检查禁忌证的病人中，静脉超声检查应在影像学检查之前进行12。 ??? 对于低血压或处于休克状态的血液动力学不稳定的病人，应进行多排CT检查，因为其在肺动脉主干中检出栓子的敏感性为