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股骨干骨折的护理查房骨科2016-12-08查房内容 病史汇报 评价与指导 讨论病史汇报 简要病史 患者： 马誉庭， 男 ，21岁， 住院号159468 诊断为:1.右股骨干骨折2.右前颅凹骨折 3.全身多处软组织挫裂伤 因“外伤致右大腿肿痛伴活动受限2小时余” 于2016年9月13日入院。入院时：患者神志清，痛苦面容 查体： T:36.7℃ P:68次/分 R:17次/分BP:144/81mmHg；右侧大腿肿胀畸形，Ⅰ度肿胀，压痛阳性，叩痛阳性，右膝关节疼痛拒动，右额部有一血肿，直径3cm，右眼部肿胀青紫。病史汇报简要病史 X线片示：右股骨下段粉碎性骨折；CT片示：右侧前颅凹骨折伴右侧额部及右侧眼睑软组织挫伤。 遵医嘱予以右胫骨结节牵引，促骨愈合、活血消肿、抑酸及预防深静脉血栓等治疗 既往史、家族史、过敏史、风险评估病史汇报护理问题：护理措施：病史汇报2016-09-20 9:10患者在硬膜外麻醉下行右股骨骨折切开复位、加压钢板内固定术，手术顺利。术后予抗炎补液消肿等对症治疗，持续心电检查、吸氧。风险评估 护理问题：护理措施：病史汇报 2016-09-20 3：50 患者畏寒发热，最高体温达39.3，予对症处理后好转，伴头痛、饮食睡眠差。右大腿伤口敷料干洁在位，引流管在位通畅，引流液体量约250ml，足背动脉搏动正常，感觉正常。护理问题：护理措施： 病史汇报 2016-09-21术后第一天，患者诉伤口疼痛明显护理问题护理措施护理措施P3焦虑：与担心骨折预后有关（09.13 11:00）I1.了解患者焦虑的原因，与患者加强沟通，给予心理疏导I2.向患者及其家属介绍成功的案例，并介绍目前患者的病情及预后，以消除患者的紧张及担忧，使其树立战胜疾病的信心。I3.做好家属工作，给予患者亲情支持评价：09.13 19:00 患者情绪稳定，积极配合治疗和护理 护理措施P4 有体液不足的危险：与股骨干骨折致出血血容量不足有关。I1.迅速补充血容量，遵医嘱予以输血输液等治疗，I2.建立静脉通道，维持体液平衡I3.严密观察患者的病情变化，准确记录出入量护理诊断入院后至术前1.躯体移动障碍：与股骨干骨折、疼痛有关2.焦虑：与担心骨折预后有关3.有皮肤完整性受损的危险：与体位受限、牵引有关4.有深静脉血栓的危险：与受伤长期卧床有关5.便秘:与长期卧床、肠蠕动减少有关护理措施P1 躯体移动障碍：与疼痛，牵引制动有关I1 抬高患肢，减轻肿胀和疼痛。I2 适当床上翻身、活动，告知翻身时的注意事项I3 教会病人术前功能锻炼的方法评价：09.19 16:00患者在术前一直卧床，躯体移动较前好转护理措施P2焦虑：与不了解手术及担心手术预后有关（09.19 16:00）I1.向患者及家属介绍手术麻醉方式及相关知识介绍和注意事项，缓解焦虑情绪I2.向患者及其家属介绍成功的案例，并介绍目前患者的病情及预后，以消除患者的紧张及担忧，使其树立战胜疾病的信心。I3.必要时遵医嘱使用镇静催眠药物保证良好睡眠评价：09.19 21:30 患者情绪稳定，已入睡 护理措施P3 有皮肤完整性受损的危险：与体位受限、牵引有关（09.14 10:50）I1.鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力I2.向患者及其家属讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时翻身。I3.向患者及其家属讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时翻身。I4..加强巡视，严格交接班评价：住院期间患者未发生皮肤完整性受损护理措施P4 有深静脉血栓的危险：与受伤长期卧床有关I1. 抬高下肢，避免膝下垫枕和过度屈髋I2.根据病情早期活动，指导进行股四头肌舒缩运动和踝泵运动I3.多饮水，保持大便通畅I4.健侧下肢气压泵治疗I5.预防性使用低分子肝素钙 护理措施P5 便秘:与长期卧床、肠蠕动减少有关（09.16 17:15）I1.嘱患者多食粗纤维食物,水果如香蕉，多饮水。I2.为患者进行腹部环形按摩。I3. 遵医嘱给予缓泻剂。I4. 提供隐蔽的环境，如屏风遮挡等。评价：09.16 18:00患者解黄褐色大便一次，质软。护理诊断术后疼痛：与手术后切口有关排尿方式的改变: 与留置尿管有关躯体移动障碍：与骨折石膏固定有关 知识缺乏：缺乏康复锻炼相关知识有深静脉血栓的危险：与受伤长期卧床有关护理措施P1 疼痛：与手术后切口有关（09.21 01:40 / 09.21 15:05）I1.给予患者舒适的体位I2.心理疏导，指导放松的技巧分散注意力I3.保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动轻柔 I4.遵医嘱应用镇痛药物评价：09.21 02:40 /09.21 16:00 患者主诉疼痛较前缓解，舒适感增加护理措施P2.