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路易达孚（福建）精炼糖有限公司 “7·11”爆炸死亡事故调查报告 2016年7月11日11时06分，路易达孚（福建）精炼糖有限公司（以下简称路易达孚公司）清净车间一楼稀盐酸（20%）储罐在检修液位计、拆除排气口通气管道时发生爆炸，储罐从底盘下沿连接缝崩开，罐体向上冲撞车间上方屋顶混凝土天花板，生产班凌志玉随罐体撞击天花板横梁后当场死亡。直接经济损失171.6857万元。 根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，漳州开发区管委会成立了“7·11”爆炸死亡事故调查组（以下简称事故调查组），由安监局、公安分局、人事劳动局、监察局、总工会组成，并邀请龙海市检察院派员参加，开展事故调查工作；漳州市安监局组织有关专家到场协助勘查、分析。 事故调查组经过现场勘查、调查取证、查阅相关文件和综合分析，已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任。在此基础上，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故企业基本情况 （一）路易达孚（福建）精炼糖有限公司概况 路易达孚（福建）精炼糖有限公司系由路易达孚商品有限责任公司和漳州市白玉兰精糖有限公司共同筹建的一家中外合资企业。公司成立于2011年7月，在漳州工商行政管理局漳州开发区分局注册，注册地址为福建省漳州招商局经济技术开发区四区兴港中路66号，占地面积约100,000平方米，现有员工160多人。公司于2014年初正式投产，从事白砂糖、赤砂糖等食品配料生产加工、食粮批发、加工用糖的进口和国内采购、食糖仓储等业务。 （二）事故企业安全管理机构及安全管理人员情况 路易达孚公司成立SHE（安全、健康、环境）委员会为安全管理机构，配备1名协调员（专职安全管理人员），但在事故发生前，原协调员已离职，由生产部郭泉良暂代履行协调员职责。 （三）事故盐酸罐情况 事故稀盐酸（20%）罐内径2米，高度2.5米，最大容积7.3立方米，于2013年安装，自安装后一直未使用，直至2016年6月3日，由于室外盐酸储罐存在泄漏问题，于是将室外盐酸罐内浓度为32%盐酸转移到事故储罐中。 二、事故发生经过及救援情况 （一）事故经过 2016年6月26日，生产部人员发现该事故储罐的液位计部位有泄漏，维修部机修主管蔡亚良因周日休息领导不在厂在口头请示获批准、未办理动火许可和维保方案的情况下即对液位计泄漏部位用金属套管加球阀焊接密封处理，并将盐酸泵回室外盐酸罐，同时对罐内残余的盐酸进行清洗，拆除通气口的塑料导管后从储罐排气口向罐内注水，由出料口排出，注水后重新接上排气口塑料排气软管。 因该事故储罐已不再使用，液位计上的套管加球阀密封部件和盐酸罐顶部排气塑料软管影响正常通行和作业，2016年7月11日，路易达孚公司计划拆除液位计上的套管加球阀密封部件，改为直接加盲板密封,并拆除盐酸罐顶部排气塑料软管。在当日早会上，工厂厂长Indrajit singh安排部署了拆除作业事宜。早会后，由维修部副经理李静安排电仪班组谢志坚、陈德全2人负责拆除液位计作业，由生产部代经理廖长权安排清净主操凌志玉负责拆除排气塑料软管作业。 10：40分许，维修部电仪班谢志坚、陈德全2人到达现场，在没有采取检测 、监护、审批手续的情况下，开始拆除液位计；因法兰螺栓腐蚀锈死，无法用扳手直接拆除，于是谢志坚提出采用角磨机切割实施拆除，在实施切割作业过程中，因切割片直径小无法割断，需更换直径大的切片后再作业。约11时许，谢志坚到成糖车间借新切割片后返回作业现场（来回过程时间约5至6分钟），而在谢志坚借切片期间，另一名维修工陈德全离开作业现场到车间外检查酸、碱罐区未回。 同一时间段，由生产部主操凌志玉携带扳手、老虎钳等铁质工具，叫上（领工具期间遇到的）清净副操陈乃凡一起到达现场；在没有进行检测的情况下，由陈乃凡扶梯，凌志玉登梯到稀盐酸罐顶实施拆除排气口的塑料软管作业。凌志玉登上罐顶后，陈乃凡就拟离开刚转身到距事故储罐约5米的甜水罐背面时，爆炸突然发生，酸罐玻璃钢罐体沿底盘接缝处整体撕脱后，罐体及罐顶上的凌志玉整体上冲撞击车间混凝土屋顶天花板，造成凌志玉撞碰天花板横梁，脑袋破裂当场死亡。 （二）应急救援情况 事故发生后，路易达孚公司有关管理人员第一时间赶到现场救援并报告开发区安监局，同时拨打110、120。开发区第一医院医务人员先期赶到现场进行救治，确认凌志玉已当场死亡。约11：20分，开发区安监局、公安分局接报后，立即赶赴事故现场进行救援，同时报告开发区管委会。在深圳因公出差的管委会副主任蔡志勇立即电话指示，就事故救援、调查、善后等工作做出具体安排。开发区安监局随后开展现场勘察、事故调查等工作，指导企业事故善后