救治严重创伤实施控制.ppt

二期. ICU继续复苏 谢谢！ * 对创伤患者除救治因创伤打击（第一次打击）造成的损伤外还始终贯穿着如何防止创伤对受伤者引发的一系列损害（第二次打击）以防止全身情况的进一步恶化。为此多年来建立了一整套方案、程序和常规、并取得了良好的效果。但是这些方案、用于救治严重创伤和多发伤的效果仍不完全满意。 ? ? 严重创伤和多发伤者、因外伤和大量出血所造成的低血压和一系列病生理改变的持续冲击，形成了第二此打击，如按常规处理既将可导致严重代谢性酸中毒，凝血障碍和低温症，使病情逐渐恶化最终导致死亡。在生理状态极不稳定的多发穿透伤或高能量钝伤大量出血者极易出现这种结局。因此，在90年代Rotondo等在对严重创伤研究的基础上，根据腹部穿透伤的救治实践，明确提出了救治严重伤和多发伤控制损害的策略和方法。 控制损害（Damage Control，DC）方案的基本目标是：快速停止体腔内出血，节段性生理复苏，以逆转伤者死亡。具体步骤是：简捷开腹术遏制出血和污染，然后至ICU进行生理性复苏，最后再回到手术室对所有损伤实施确定性修复。 对应行控制损害方案的伤员，目前还没有一个严格的适应证，笼统来说极度休克，生理状态明显异常者均应视为选择的对象。 ? 有下列情况者应予考虑 1、? 关于损伤机制和生理紊乱 ⑴ 躯干高能量钝伤 ⑵ 躯干多发穿透伤 ⑶ 血液 动力学极度不稳定 ⑷ 凝血障碍， 低温症或因原发伤或伴随疾病造成的 严重酸中毒 2、? 应考虑的重要损伤类型 ⑴ 伴发多内脏伤的严重腹部血管伤 ⑵ 腹内多脏器伤多处出血 ⑶ 腹内伤+多部位伤其中有需优先处理者 （如重度颅脑伤，骨盆骨折、纵膈增宽） 3、术中应着重考虑者 ⑴ 严重代谢性酸中毒，血PH＜7.30 ⑵ 低温症，中心体温＜35°C ⑶ 凝血障碍，进行性非机械性出血 PT↑、 PTT↑、血小板↓ 或大量输血后（＞10单位PRC） ⑷复苏和手术时间＞90′ 实行控制损害方法的适应证 1、因凝血障碍不能止住出血 2、难以接近的大静脉损伤 3、复苏反应不佳而需长时间手术者 4、处理腹部以外的危及生命的损伤 5、腹腔内容损伤的再确定 6、因器官水肿不能关闭腹部筋膜 Moore等 ? 还应考虑： 外科医生控制出血的能力 损伤的严重程度 伴发损伤 是重要变数 大量失血者（10-15 PRBC）应填塞 Beal, Pachter ? 其他还有 严重伤（ISS＞35） 低血压（休克＞70′） 低温症（＞34°C） 凝血障碍PT＞19″ PTT＞60″ 酸中毒PH＜7.2 ? ISS＞35视为严重伤 低血压（休克）＜70 酸中毒 PH＜7.2 凝血障碍PT＜19″PTT＜60″ 低温症＜34°C 是停止常规手术的警告 并考虑血管栓塞（肝、肌床） 需结扎血管 + 填塞 Sharp.Cottillo.Garrison. 实施控制损害分三期进行.以腹部多器 官伤或有腹部伤的多发伤为例 一期. 简捷复苏后进行止血和控制污染手术 1.?立即开腹，控制血管出血，保持组织足够灌流， 大血管用血管钳夹、结扎、简单侧方修补、 临时 短路、 脾、肾切除，肾栓塞术 肝：手法压迫、纱垫填塞止血、凝血酶、 气 囊充填、 介入放射（肝、肾、骨盆） 腹膜后扩张性大血肿、结扎血管或栓塞术 2、控制污染 胃肠道。布带结扎、单纯缝合、锯子闭合或 切除，胃或空肠置管 胆管。腔内引流、结扎、末端造口术、单纯 引流、 胰腺。引流术 3、填塞所有术中分离的创面，在不影响静脉回 流和动脉供血的