多胎妊娠孕中期选择性减胎术.pptVIP

多胎妊娠孕中期选择性减胎术selective multifetal pregnancy reduction in second trimester 多胎妊娠是人类妊娠的一种特殊现象 ART，多胎妊娠数量增加 试管婴儿68.86%；促排卵药21.86% 早期妊娠失去减胎机会，为减少胎儿数目 多胎妊娠胎儿异常的发生率高 终止妊娠 牺牲正常胎儿 期待疗法 分娩出异常胎儿 使妊娠无法继续 多胎妊娠减胎术起源和发展 1978年Aberg等首次报道多胎妊娠减胎术 24周双胎中，一胎儿Hurler综合征 经腹胎心注入KCL 术后被减胎儿逐渐缩小 9周后保胎失败剖宫产一健康女婴。 由于异常胎儿可影响正常胎儿的生长发育且选择性减胎对正常胎儿的影响很小，MFPR最初用来选择性减灭多胎妊娠中的异常胎儿。 1986年Dumez等首次在孕早期对15例三胎以上妊娠施行超声引导下宫颈内置入抽吸式套管选择性减胎术，12例成功，3例流产，成功率为80%。 欧洲Qury，美国Evans、Berkowitz、Wapner等先后将减胎术应用于减少多胎妊娠的胎儿数目。 上世纪八十年代中期MFPR应用的飞速发展使其作为一种降低多胎妊娠并发症和合并症的安全有效方法为大家接受。 适应症及手术时机 适应症 双胎及以上妊娠，孕周12+1~25周； 减胎前至少一周内无阴道流血等先兆流产的临床表现；无生殖道炎症； 双胎妊娠者排除单绒毛膜双胎； 三胎以上要求减少胎儿数目或产前诊断一胎儿异常者； 无继续妊娠的禁忌症 肝功及凝血机制正常； 夫妇双方知情同意。 阴道流血期间减胎者失败率高 排除单绒毛膜双胎至关重要 胎盘数目 绒毛膜分隔情况及厚度 有无λ征 选择减灭单羊膜囊双胎中的一胎儿，另一胎儿多在24小时内死亡。 双胎输血综合征不是减胎的适应症。 减胎时机 宗教信仰等原因许多国家禁止≥24周的减胎 24周后减胎的早产危险性较大 Geva认为MFPR后影响妊娠结局的因素是减胎时机的选择，减胎越早妊娠并发症越少。 我们减胎时平均15.4周，2例孕25周减胎者是因胎儿畸形可能会引起羊水过多致妊娠失败而施行减胎。 手术方法 术前准备 常规检查，知情同意后签字。术前半小时肌注地西泮10mg以减少胎动。 B超采用日本TOSHIBA公司SSA220A型超声诊断仪，探头频率3.75 MHz，附带穿刺支架；穿刺针采用日本Hakko?PTC针B型，23G。 B超仔细区分各个胎儿的位置、特征、羊膜囊间隔、胎盘位置及其关系，测量胎儿各径线长度，选择合适的被减胎儿，防止误穿。 孕妇排空膀胱后左侧15°卧于手术台上。常规腹部消毒铺巾，超声探头带无菌套，安放穿刺支架，0.5-1%利多卡因穿刺点处局麻，超声引导下用23G PTC 针快速刺入被减胎儿心脏，见回血后，心内注射10%氯化钾溶液2~5ml，见被减胎儿心跳减弱至停止后，B超观察15min以上，确认被减胎儿死亡。 我们的研究 2002年1月~2006年12月共37例。 促排卵19例，中药治疗2例，自然受孕2例，辅助生殖技术的应用14例。 减胎时孕龄12+1~25周之间，平均15.4周。 双胎6例，三胎21例，四胎8例，五胎2例 减胎前有阴道流血者12例。 胎儿异常减胎者9例: 无脑儿(2)、颈部淋巴囊肿(2)、脑膜膨出(1)、淋巴管瘤并胸腔积液(1)、心脏外翻(1)、胎儿水肿(1)、脑积水并腹壁裂(1) 2→1(6)、3→2(3) 减少胎儿数目者28例 3→2(18)、 4→3(3)、 4→2(5)、 5→2(2) 两个胎儿在同一羊膜囊内的三胎妊娠2例 已分娩27例，正在妊娠10例。 减胎结果 2→1(6例) 3→2(21例,含单羊膜囊双胎2例，减灭一胎另一胎儿24小时内死亡) 4→3(3例，手术减去1个胎儿后，要求其一周后再次减胎，孕妇未遵医嘱而继续妊娠) 4→2(5例) 5→2(2例) 减胎术后24h结果：单胎8例、双胎26、三胎3例。 减胎成功率 对37例孕妇施行减胎术共47例次，其中1例系减胎后胎心复跳再次减胎，5例四胎妊娠减去两个胎儿，2例五胎妊娠减去三个胎儿。共手术减灭胎儿46个。 在47例次的减胎术中，一次进针成功29例，占61.7%(29/47)；二次进针成功10例，占21.3%(10/47)；三次及以上进针成功7例，占14.9%(7/47)；胎心复跳1例属失败2.1%(1/47)。穿刺成功率96.2%(46/47例次)，最终减胎成功率100%(46/46例)。 减胎效果 分娩时孕周：10例正在妊娠，27例已分娩。其中36周分娩者15例；32~36周7例；28~32周3例；28周2例。28周后分娩率92.6(25/27)%，总的平均分娩时孕周为(34.9±4.1)周。 3例四胎减至三胎者妊娠结局：1例孕22周时自然流产；1例妊娠29周+2早