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齐市建华区养老服务合同 A类自理老人 合同编号： 本合同适用于自理老人，具有完全民事行为能力、自己有能力负担全部或部分费用，但需要第三方为乙方指定的担保人、代理人和联系人。 建华区养老服务行业协会监制 甲方（养老服务机构）： 法定代表人： 地址： 电话： 邮编： 乙方（入住老人）姓名： 性别： 出生年月： 身份证号： 家庭住址： 丙方（保证人，包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人） 丙方为个人的，填写： 姓名： 性别： 身份证号： 与乙方关系： 住址： 工作单位： 办公地址： 邮政编码： 通讯地址： 邮政编码： 办公电话： 家庭电话： 手机号： 丙方为单位的，填写： 单位名称： 法定代表人（或负责人）： 通讯地址： 邮政编码： 联系人： 手机号： 办公电话： 鉴于： 1、甲方 是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持等一系列养老服务； 2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方开办的 （养老服务机构名称），接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用； 3、丙方同意作为乙方履行本合同款项义务的连带责任人； 4、乙方指定丙方为自己的代理人，代理处理乙方在本合同款项的相关事务，丙方对此表示同意。 为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，以服务社会为宗旨，发扬尊老助老的优良传统，帮助部分老人安度晚年，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》、等法律规定、行业及地方规范，本着诚实守信的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。 第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序 1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。 2、入住程序： （1）乙方应向甲方如实陈述既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力、生活习性等内容。 （2）自理能力测评 甲方根据乙方陈述及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为 （在以下三种情况中选择一种）： ①生活自理老人 ②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人。 乙方对甲方所作的自理能力测评结果表示认可。 （3）填写《入住登记表》。 第二条 服务地点及服务设施 1、甲方提供养老服务的地点为：齐市建华区 （明确到养老院的具体门牌号）。 2、乙方选择入住的房间类型为 （在以下几种情况中选择一种）： 单间②双人间③三人间④多人间（四人以上，