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NSTE-ACS多支血管病变靶血管的判定 解放军总医院心内科 陈韵岱 教授 NSTE-ACS的病理机制 冠脉易损斑块 斑块局部破裂 血小板聚集及白色血栓形成 血管腔间断或部分闭塞 NSTE-ACS的治疗策略选择 有创评估和PCI可以明显降低NSTE-ACS高危患者的长期死亡率 早期介入治疗的获益明显大于风险 NSTE-ACS的PCI指南 高危患者（包括顽固性心绞痛、心肌酶升高、心电图ST段严重压低、血流动力学及心电不稳定等），强调早期积极介入治疗 多支病变患者心功能良好和非糖尿病患者是介入治疗的I类适应证 单支病变及多支病变PCI是否优于药物保守治疗取决于病变血管支配的心肌范围，位于前降支近段病变或靶血管支配范围较广时，PCI是IIa适应证 多支病变PCI尚存争论的 问题 先处理哪一支？ 完全血运重建还是非完全血运重建 糖尿病患者如何选择 与外科搭桥临床预后的比较如何 长期应用的迟发再狭窄问题 关于靶血管的选择 指南推荐首先对引起症状的冠脉狭窄性病变，即“罪犯”血管病变行PCI,多支血管病变时哪个是靶血管? 判断靶血管的充分条件 患者病史 心电图 冠脉造影的病变特点 超声心动图 血管内影像学检查 询问病史 ---- 初步判断 是否有心肌梗死病史? 哪个部位的心肌梗死 ? 既往是否行PCI ? 哪个血管? 是否有CABG史 ? 桥血管类型? 数量? 心脏功能状况 心电图----最简单、最常用的方法 静息心电图 ST-T动态变化 冠脉血管与心电图的对应 冠脉造影的病变特点 血栓病变 狭窄程度 斑块特征:溃疡、夹层、血栓影像 病例1: 靶血管是RCA？LAD？ 病史资料 中年男性，胸闷2年,加重1周入院，药物不能控制 高血压、肾功能不全、肾移植病史 无心肌梗死病史 Cr 2.55mg/dL，CK－MB正常 心功能II级 静息与发作比较 心电图： II,III,avF ST段压低0.1mV, T波倒置；V3-6 T波低平 入院诊断：冠心病 不稳定性心绞痛 肾移植术后 肾功能不全失代偿期 肾性高血压 关于靶血管的选择 结果分析及处理原则 UA 靶血管：心电图－下壁－RCA 造影同时提示LAD 呈CTO改变 处理： CABG相对禁忌（肾衰）,病人拒绝CABG PCI－造影剂问题-分阶段-先处理哪一支 PCI－RCA LAD近段闭塞，LAD供血区大，影响左室功能，一周后再对LAD行PCI 随访 术后复查BUN 31.8mg/dL,Cr 1.76mg/dL，尿量正常 胸闷缓解 心功能：EF 50% PCI一年后死于肾功能衰竭 病例2 病史资料 男性，41岁，半月前外院诊断NSTEMI， 给予药物治疗，有活动后胸痛发作 既往高血压 、糖尿病病史 心电图：II,III,avF, T波倒置；V2-6 ST段压低0.05-0.1mV CK-MB 正常，cTNI 0.05ng/mL 关于靶血管的选择 先处理慢性闭塞的RCA,再处理LAD LCA严重狭窄病变，心电图有缺血性改变，2周后行PCI术术后无胸痛发作 病例3 病史资料 女性，62岁，阵发性胸痛1天入院 高血压、糖尿病病史 陈旧下壁心肌梗死病史 半年前CABG术，SVG:AO—RCA—LAD （IMA及AO钙化未用LIMA ） cTNI 0.12ng/mL 心电图： II，III，aVF Q波，V1-5 ST段压低0.1mV, T波低平 结果及策略 ACS 靶血管：RCA—LAD序贯桥血管闭塞 策略：干预自身血管LM－LAD PCI：LM－LAD NSTE-ACS多支血管病变的介入治疗 靶血管 vs 完全血运重建 ACC/AHA/SCAI（2001年）PCI指南： 非梗死相关血管的介入干预为禁忌证 ACC/AHA/SCAI（2005年）PCI指南： 血流动力学稳定时对非梗死相关血管的介入干预为禁忌证 靶血管 /完全血运重建的选择 血流动力学状态 病变特点 受累心肌范围 开通罪犯血管后的血管形态 小 结 早期危险分层，高危患者早期干预可以持续获益 依据病史及相关检查结果综合分析，有利于确定靶血管，制定正确的介入治疗策略 依据具体情况确定分段手术策略 依据病人最大获益和安全选择血运重建的完全和非完全 谢谢！ * NSTE-ACS 阿司匹林/氯吡格雷/肝素/硝酸酯/倍他乐克 高危 低危 侵入治疗 保守治疗 即刻（＜2.5h） PCI (IIa / B) 早期（＜48h） PCI (I/A) PCI+GPIIbIIIa受体拮抗剂 PCI+持续GPIIbIIIa受体拮抗剂 PCI+临时GPIIbII