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急性髓系白血病治疗的专家共识： 急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗 中华医学会血液学分会白血病学组 具有典型的APL细胞形态学表现- 细胞遗传学检查：t(15；17)阳性或分子生物学检查PML-RAR?融合基因阳性- 少见PLZF-RAR? 、NuMA-RAR? 、NPM-RAR?、Stab5-RAR? 疑诊为APL的AML患者应即可给予全反式维甲酸(ATRA)治疗，若遗传学检查结果排除APL，则停用按一般AML治疗 缺乏循证医学证据/获得强烈推荐： ATRA对纠正出凝血机制，降低严重/致命性出血并发症有益 治疗副作用有限 - 诱导治疗方案： ①ATRA和蒽环类： 去甲氧柔红霉素(IDA)、柔红霉素(DNR) - 诱导治疗方案： ②ATRA+砷剂：不能耐受蒽环类化疗者， 三氧化二砷(ATO)或口服砷剂治疗 - APL诱导治疗骨髓监测： ATRA诱导分化作用时间较长，不宜过早评价 一般在第4-6周和血细胞计数恢复后进行 诱导缓解时细胞遗传学一般正常 - 诱导缓解时分子生物学缓解不具预后意义；巩固治疗后有意义 ATRA+蒽环类缓解： 蒽环类药物(IDA或DNR)为主化疗2疗程，同时ATRA 1-2周 高危患者中/大剂量Ara-C(≥1g/m2)或ATO - ATRA+砷剂缓解：ATRA+砷剂(ATO/口服砷剂)巩固治疗6个疗程 Estey报告： - 诱导治疗ATRA + ATO；WBC ?10?109/L患者加用gemtuzumab ozogamicin (GO)控制高白 - 巩固治疗：单用ATRA/ATO?5 - 75 / 82 获得 (92%), 7例诱导缓解期死亡 - 中未随访 99 周 (2 - 282) - 3 例复发：39, 52和53周 - 3 例CR期死亡：14, 21和71周（第二肿瘤） - 预期3年生存期: 85% 维持治疗 - PCR方法检测融合基因，证实分子水平缓解 1．基因阴性者： ATRA ?巯基嘌呤(6-MP)+甲氨蝶呤(MTX)维持治疗1～2年 每3月监测基因，基因持续阴性，维持治疗 基因转阳，4周复查：阴性维持；阳性按复发处理 2．基因阳性者：4周内复杏核实 复杳阴性进入维持治疗；阳性按复发处理 维持治疗 维持治疗 维持治疗 中枢神经系统白血病(CNSL)预防 - 高危患者预防性鞘内注射治疗： 诊断时高白细胞计数患者 复发患者发生CNSL 中枢神经系统白血病(CNSL)预防 复发治疗 采用砷剂进行再诱导治疗 1．达二次缓解者进行基因检测 基因阴性者：行自体造血干细胞移植；不适合移植者砷剂巩固治疗6个疗程 基因阳性者：行异基因造血干细胞移植；临床试验；CD33单克隆抗体治疗 2．再诱导未缓解者，予CD33单克隆抗体治疗 临床试验；或异基因造血干细胞移植 初始诱导失败患者的治疗 ATRA+蒽环类药物诱导失败者： ①砷剂(如ATO、口服砷剂)再诱导治疗； ②异基因造血干细胞移植 ATRA+砷剂诱导失败者： ①临床试验； ②异基因造血干细胞移植； ③cD33单克隆抗体 复发治疗 复发治疗 * 疾病诊断 诱导缓解治疗 诱导缓解治疗 Tallman M. DOI 10.1182/blood-2009-07-216457 诱导缓解治疗 Tallman M. DOI 10.1182/blood-2009-07-216457 诱导治疗疗效检测 巩固治疗 Martin S. Tallman, doi:10.1182/blood-2009-07-216457 巩固治疗 PHETEMA研究 - LPA96蒽环类单药巩固治疗/ LPA99蒽环类+ATRA Ravandi F, J Clin Oncol. 2009;27(4):504-510. 巩固治疗 ? MD Anderson North American Intergroup** 诱导治疗 + - 巩固治疗 + + 维持治疗 - - 总疗程数 5 2 巩固治疗 - ATRA/ATO作用于PML-RAR?不同位点的靶向治疗药物，具有协同诱导致病融合蛋白降解效应 - ATRA-ATO协同诱导细胞分化和凋亡：直接降低白血病细胞负荷 - 降解PML-RAR?蛋白是清除白血病启动细胞(leukemia initiating cells,LIC)的关键 - Bortezomib阻断PML-RAR?降解逆转ATRA+ATO治疗作用 Nasr R, Nat Med. 2008;14(12):1333-42 and Clin Cancer Res 2009 Oct 6. ATRA/ATO - 白血病干细胞 Scott Kogan, Cancer C