四川省乡镇卫生院评审申请表及评分标准.doc.docVIP

四川省乡镇卫生院评审 申 请 表 申请单位： （盖章） 法人代表： 填 报 人： 联系方式： 申请日期： 年 月 日 四川省卫生厅制 一、卫生院基本情况 卫生院名称： 医疗机构执业许可证号： 地 址： 邮 编： 法人代表： 联系电话： 编制人员数： 在岗人员数： 卫技人员数： 编制床位： 实际开放床位数： 床位使用率： 占地面积： ㎡ 建筑总面积： ㎡ 业务用房建筑总面积： ㎡ 卫生院特色专科： 申请等级： 二、评审组意见： 经 组织于 年 月 日至 月 日对 卫生院进行综合评审，评审得分为 分，符合四川省乡镇卫生院评审标准 等要求。 负责人： 年 月 日 三、县级卫生行政部门意见 （盖 章） 年 月 日 四、市（州）卫生局意见 （盖 章） 年 月 日 注：1.本表由申请卫生院认真、如实填写后逐级上报； 2.本表一式三份，评审卫生院、主管卫生行政部门、市卫生行政部门各一份。 四川省乡镇卫生院评审记录表 评审时间 年 月 日至 年 月 日 组织部门 评审卫生院名称 法人代表 联系电话 通讯地址 医疗机构执业许可证编码 申请等级 卫生行政部门参加人员： 领队（签字）： 年 月 日 参加评审专家组人员签名： 注：本表由评审领队人员认真、如实填写后连同其他评审材料一并存档。 四川省乡镇卫生院评审评分表 卫生院名称 　　　 评审时间 　年 月 日 考核分组及内容 应得分 得分 评审者签字 附件2 四川省乡镇卫生院评审标准（试行） 一、应具备的基本条件（凡不符合以下任意一条即为不达标） 1.卫生技术人员应当具备相应的执业资格； 2.执业的卫生技术人员应经卫生行政部门登记注册并在规定的范围内执业； 3.实行基本药物制度并实行零差率销售； 4.特殊药品管理符合要求； 5.无套取、骗取医疗保险或新农合基金行为； 6.两年内未发生重大责任医疗事故。 二、乡镇卫生院评审得分在900分及以上的认定为“甲等”；评审得分在750―899分的认定为“乙等”；评审得分在600―749分的认定为“丙等”；评审得分在600分以下的认定为不达标卫生院，整改后六个月方可再次提出评审申请 四川省乡镇卫生院评审标准（试行） 一级指标 二级 指标 三级指标 分值 指标内容 评审标准 数据获得办法 1.基础设施(190分) 1.1机构布局和