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卫生专业技术人员下乡服务考核登记表
卫生专业技术人员下乡服务 考 核 登 记 表 姓 名 派出科室 接收单位 帮扶时间 泉州医学高等专科学校附属人民医院 二○一 年 月 日 填 表 说 明 1、本表格一式二份，一份由受援单位保存，一份由派出单位存档； 2、本登记表作为评先评优、职称晋升依据之一； 3、填写内容应真实、客观，个人总结可另纸附页； 姓名 性别 出生年月 民族 籍贯 文化程度 政治面貌 身体状况 何时毕业于何校何专业 何时聘任何专业技术职务 下乡前所在科室及行政职务 现下乡单位 下乡基层工作起止时间 下 乡 任 务 （本栏由派出单位主管部门填写，审核盖章） 负责人（签章） 年 月 日 个 人 总 结 接收 单位 鉴定 负责人（签章） 年 月 日 派出 单位 考核 意见 负责人（签章） 年 月 日 本人 意见 签名 年 月 日 备注 2
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