〖医学〗心血管病合理用药系列问答教材-课件.ppt

（e）Beta阻滞剂 单独降压幅度较小，最适合用于： 高血压合并心衰、心梗、 冠心病心绞痛、心肌病、 以及各种心跳快的情况等。 （3）掌握各种疾病的个性化特点： 即用于优先（强）适应证。 熟知降压疗效依赖于： 降压幅度、基线血压、 危险程度、并发症及合并症， 降压对象等。 5：高危人群： 冠心病及其等危证 选药的针对性如何把握？ 冠心病等危症包括： (1)有临床表现的各种动脉粥样硬化: 缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。 (2)糖尿病。 (3)有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当，或心梗或死亡的10年危险20%。 举例： 一男性，45岁，高血压5年，最高180/120 mmHg，忽高忽低160-150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚: IVS及PW均13 mm， 空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白（+），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。 诊断：高血压3级、极高危。 药物治疗：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；尼群地平10 mg, Tid； 2周后、1年至今平稳在130-120/80-70 mmHg 。配合生活方式改善，血糖5.9 mmol/L，尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。 思路分析： （1）因该患者为心血管病极高危病人， 故应用证据多、耐受性好的替米沙坦，最长效的ARB、维持24小时， 又减轻左室肥厚、保护心、肾功能 和减少蛋白尿，经肾排代谢1%-2%， 还激活PPARγ(30%), 改善糖、脂代谢及心梗二级预防 。 （2）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦， 对血糖、血脂影响小。 硝苯地平与利尿剂合用不作推荐，不如ACEI/ARB合用利尿剂。 前者更加激活交感神经和/或RAS系统；而后者优势互补、使神经内分泌平衡。 （3）因该患者血压难控制， 故合用尼群地平片，三联用药。 一般情况，应选必威体育精装版的、最合适的指南推荐用药，据个性化合理配伍新复方。 （4）另外，指南早已强调，一般不用短效硝苯地平，因对心血管高危者长期预后有害。 阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事件，但比其他β阻滞剂和/或ACEI /ARB的疗效较差。 更好的、价廉的药，为何不优化应用？ （5）合用阿司匹林 协同预防心脑血管病的发生/发展。 中国高血压患者合并血脂异常相当于中危病人，即相当于3个危险因素。 应该重视血压与血脂同时达标治疗。 （6）值得强调， 降压达标（130/80mmHg）同时，应使血脂、血糖、体重、生活方式等也达到理想水平。 对心血管病高危人群，提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。 6：中危人群： 三高、吸烟及肥胖患者 如何选药？ 举例： 男，75岁，高血压30年，已戒烟15年, 正服“复降片”2片 Bid。 体检：BP 160/60 mmHg、HR 92次/分，血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L), TG 260mg/dL (2.0mmol/L)。 诊断：高血压3级（中危患者），血脂异常（中危患者），混合型。 药物：阿司匹林100 mg Qd，血脂康 0.6 Bid，氨氯地平 5 mg Qd，比索洛尔（康忻）2.5mg Qd。 4周后，血压150/60 mmHg ，HR 72次/分；血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L)。 思路分析： （1）调药前处方，针对性不强、药效不稳、未能全面达标，对预防心脑血管病发生/发展证据较少、效益较低。 （2）使血压接近达标(150/60 mmHg )，尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者，故血压也基本达标。但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压140/90 mmHg，中青年130/80mmHg. （3）调脂降压要联动， 因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C温和达标（3.1 mmol/L），同时使TG 和HDL-C 达标。 （4）合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生/发展。 （5）中低危患者，降压、调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。 同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。 （6）长期应用安全性较好的药物。 （7）提高用药效率， 应该一药多效、合理配伍， 使疗效协同、副作用互相抵消或减少。 7：收缩期血压升高 为主的患者 选药时注意什么？ （1）目前指南上所推荐的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压， 但有些侧重。其中的钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂，对单纯性收缩期高血压效果更好些。 （2）单纯性收缩期高血压 多发生于