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警 察 局 名 稱 總 編 號轄區分局名稱 處 理 編 號 交通事故 A1 A2 A3 道路交通事故調查報告表 (一) 類別 分局 請打勾( ) 3 1 2 ○死傷人數 ○發生時間 ○ (1) 街道 區 (市) 里 路 段 巷 弄 號前 公尺處 發 地址 鎮(鄉 ) (村) 鄰 (街 )口 東( ) (南) 西( ) (北)側 (附近) (1)死亡(人) (2)受傷(人) □□年□□月□□日 生 24 小 □□□ □□□ 地 縣 (2)路線及里程編號 公路 公里 公尺處 向 車道 時內 □□時 □□分星期□ 2-30 點 (市) (3) 平交道名稱 線 公里 公尺處 平交道(平交通專用) 日內 □□□ 6 7 4 5 ○道路類別 ○速限 8 9 ○天候 ○光線 ○道路型態 ○事故位置 (第 1 當事人) (第 1 當事者) 1暴雨 1日間自然光線 1國道 (一)平交道 (三)單路部分 12坡路 (一)交岔路口 08慢車道 16 直線匝道

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