伤寒个案表.docVIP

附表1. 伤寒副伤寒流行病学个案调查表 国标编码□□□□□□ 病例编码□□-□□□□ 1．一般情况 1．1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1．2性别 ① 男 ② 女 □ 1．3年龄 （岁、月） □□ 1．4职业 ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育员及保姆 □□ ⑹饮炊食品业 ⑺商业服务 ⑻医务人员 ⑼工人 ⑽民工 ⑾ 农民 ⑿ 牧民 ⒀ 渔（船）民 ⒁ 干部职员 ⒂ 离退人员 ⒃ 家务及待业 ⒄ 其他 （注明） ⒅ 不详 1．5文化程度 ⑴学龄前儿童 ⑵文盲 ⑶小学 ⑷初中 ⑸高中 □ ⑹大学及以上 ⑺不详 1．6现住址 1．7户口地 1．8工作（学习）单位 1．9联系人 联系电话（办） （宅） （手机） 2．发病情况 2．1发病日期 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2．2发病地点 2．3首诊时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2．4首诊单位 2．5诊断医院 2．6报告时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2．7是否住院 ①是 ②否 □□ 2．7．1住院时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 2．7．2出院时间 年 月 日 时 □□□□□□□□ 3．临床资料 3．1临床表现 3．1．1发热持续 天 □□ 3．1．2最高体温 ℃ □□.□ 3．1．3热型 ⑴稽留热 ⑵驰张热 ⑶不规则 □ 3．1．4有无如下症状与体症 3．1．5发热 ⑴有 ⑵无 □ 3．1．6畏寒 ⑴有 ⑵无 □ 3．1．7头痛 ⑴有 ⑵无 □ 3．1．8头晕 ⑴有 ⑵无 □ 3．1．9腹痛 ⑴有 ⑵无 □ 3．1．10腹胀 ⑴有 ⑵无 □ 3．1．11便秘 ⑴有 ⑵无 □ 3．1．12腹泻 ⑴有 ⑵无 □ 3．1．13便血 ⑴有 ⑵无 □ 3．1．14恶心 ⑴有 ⑵无 □ 3．1．15呕吐 ⑴有 ⑵无 □ 3．1．16表清淡漠 ⑴有 ⑵无 □ 3．1．17谵妄 ⑴有 ⑵无 □ 3．1．18昏迷 ⑴有 ⑵无 □ 3．1．19相对缓脉 ⑴有 ⑵无 □ 3．1．20玫瑰疹 ⑴有 ⑵无 □ 3．1．21脾大 ⑴有 ⑵无 □ 3．1．22肝大 ⑴有 ⑵无 □ 3．2有无下列并发症？ □ 3．2．1肠出血 ⑴有 ⑵无 □ 3．2．2肠穿孔 ⑴有 ⑵无 □ 3．2．3其它（注明） 3．3病人转归 ⑴痊愈 ⑵带菌 ⑶死亡 □ 3．4诊断依据 3．4．1确诊依据 ⑴临床 ⑵病原学 ⑶血清学 □ 3．4．2检验结果 （1）培养（细菌型别） 日期 血 粪 尿 其它 （2）肥达氏反应 日期 O H A B C （3）白细胞计数、分类 日期 总数 中性 淋巴 嗜酸性 其它 4．流行病学调查 4．1传染源和传播途径的追溯（病前1个月）： 4．1．1外出史 ⑴有 ⑵无 □ 4．1．2去过何地 4．1．3在该地有无下列活动 4．1．3．1住宿 ⑴有 ⑵无 □ 4．1．3．2用餐 ⑴有 ⑵无 □ 4．1．3．3带回食品⑴有 ⑵无 □ 4．1．3．4食品名称： 4