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呼吸机相关肺炎 孙慧杰 概念 呼吸 机 相 关性肺炎(ventilatora ssociatedp neumonia,VAP)是患者接受机械通气(MV) 48h后所并发的肺实质感染，是MV过程中常见的严重并发症。 VAP的诊断标准： 气管插管并行呼吸机治疗2 d后出现全 身发热，血中白细胞升高，胸部X线检查显示肺部有新增或扩大的阴影面积，经防污染标本 刷采集到的下呼吸道标本细菌定量培养≥10 cfu.m-1 病原体 VA P 致 病菌以革兰氏阴性杆菌(GNB)居多(75.760a) 其中铜绿假单胞菌为最常见的病原菌(36.36 %)，其次为肠杆菌科(27.2 7% ) 。 病原体 另有研究发现，根据MV使用时间不同： 早发性VAP(MV5d)多与口咽部定植菌误吸和气管插管时这些细菌被引人下呼吸道有关 迟发性VAP(MV〉5d)多与咽部或胃、十二指肠定植菌的吸人有关，且致病菌多为耐药菌 发生ＶＡＰ的基础危险因素 慢性阻塞性肺疾病 烧伤 神经外科疾病 急性呼吸窘迫综合征 误吸综合征 再次插管和接受麻痹性药物或肠道营养治疗。 危害 ＶＡＰ病人住ＩＣＵ的时间平均延长４．３天，死亡绝对危险增加５．８％ （范围０％～５０％）。因此，预防ＶＡＰ可以降低并发症率、死亡率和卫生保健费用。 预防措施 物理性措施 体位性措施 药物性措施 在评估临床试验时，采用了下述分级标准： 1级：临床试验具备所有下列四项条件：隐蔽式随机分组、盲法转归判定、意向治疗分析、明确定义VAP。 2级:不符合上述条件任何之一。 3级：未严格随机分组者。 １．１ 气管插管途径 根据１项２级临床试验的直接证据，得出的结论是：经口气管插管的ＶＡＰ发生率低于经鼻气管插管。此外，这项试验和另外４项２级试验已经发现，经口气管插管与鼻窦炎发生率下降相关，以及没有发生鼻窦炎的病人ＶＡＰ发生率较低。 指南意见：在需要气管插管时，建议采用经口途径的气管插管。 １．２ 系统查找上颌窦炎 根据１项随机、对照临床试验得出结论：在经鼻途径进行气管插管的病人中，系统查找上颌窦炎可以降低ＶＡＰ的发生率，但在经口途径进行气管插管的病人中，没有支持系统查找上颌窦炎的证据。 指南意见：证据不足，不做任何建议。 １．３ 呼吸机通气管道的更换频率 根据１项２级临床试验，得出的结论是：呼吸机通气管道的更换频率不影响ＶＡＰ的发生率。较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。 指南意见：建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。 １．４ 气道湿化 湿化器类型。根据７项２级临床试验，得出的结论是：与加热湿化器（heated humidifier）相比，温湿交换器（heat and moisture exchanger）可能与ＶＡＰ发生率略有下降相关。最近有几项研究评估了新型温湿交换器，并没有证实有关使用温湿交换器引起气管插管阻塞的担忧。费用方面的考虑倾向于使用温湿交换器。 指南意见：在没有禁忌证（如咯血或需要大的分钟通气量）的病人中，建议使用温湿交换器。 湿化器更换频率 根据３项２级临床试验的证据，得出的结论是：较少更换温湿交换器可能与ＶＡＰ发生率略有下降相关。降低湿化器更换频率可被视为是降低费用的一项措施。 指南意见：建议每周一次更换温湿交换器。 １．５ 气管吸痰器 根据２项２级和２项３级临床试验的证据，得出的结论是：吸痰器类型（开放式或封闭式）对ＶＡＰ发生率没有影响。根据１项２级临床试验的证据，得出的结论是：每天一次定期更换和不定期更换封闭式吸痰器对ＶＡＰ发生率没有影响。费用方面考虑倾向于使用封闭式吸痰器，并只在有临床指征时更换。 指南意见：建议使用封闭式气管吸痰器，每例新病人和有临床指征时都要更换 １．６ 声门下分泌物引流 根据５项２级临床试验的证据，得出的结论是：声门下分泌物引流与ＶＡＰ（尤其是早发型ＶＡＰ）发生率的下降相关。 指南意见：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。 １．７ 胸部理疗 根据１项３级临床试验的证据，得出的结论是：胸部理疗可能与ＶＡＰ发生率下降相关。但是，这项３级临床试验的方法学存在缺陷，并且缺乏普及使用该措施的可行性，这种情况妨碍了这项措施的广泛应用。 指南意见：不做任何建议。 ２．１ 采用自动翻身床治疗 根据７项２级和１项３级临床试验的证据，得出的结论是：使用自动翻身床与ＶＡＰ发生率下降相关。但是，使用自动翻身床的可行性和费用问题可能成为实施这种措施的障碍。 指南意见：建议临床医师 考虑使用自动翻身床。 ２．２ 半卧位 根据１项２级临床试验的证据，得出的结论是：与水平面成４５°的半卧位与ＶＡＰ发生率下降相关。半卧位可能