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高血压病人围手术期管理 LOREM IPSUM DOLOR 1 围手术期高血压可增加手术出血，诱发或加重心肌缺血，导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高，知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。 2 一、高血压的定义、分类及危险性评估 （一）定义和分类 高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级。 3 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 1级（轻度） 140-159 和（或） 90-99 2级（中度） 160-179 和（或） 100-109 3级（重度） ≥180 和（或） ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 ＜90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。 4 高血压患者心血管风险水平分层 其他危险因素 和病史 1级高血压 2级高血压 3级高血压 无 低危 中危 高危 1~2个其他危险因素 中危 中危 极高危 ≥3个其他危险因素，或靶器官损害 高危 高危 极高危 临床并发症或合并糖尿病 极高危 极高危 极高危 5 影响高血压患者心血管预后的重要因素 1.年龄＞55（男性），＞65（女性）2.吸烟 3.糖耐量受损和（或）空腹血糖受损 4.血脂异常 5.TC≥5.7mmol/L或LDL-C＞3.3mol/L或HDL-C＜1.0mmol/L 6.早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性＜55岁，女性＜65岁）7.腹型肥胖（腰围男性≥90cm,女性≥85cm或肥胖BMI≥28kg/㎡）8.同型半胱氨酸升高 9.伴随临床疾患（脑血管病，心脏疾病，肾脏疾病，周围血管病，视网膜病变，糖尿病） 6 二、围术期高血压的病因： （一）原发性高血压 约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。 （二）继发性高血压 约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。 （三）紧张焦虑 主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后, 血压即可恢复正常。 （四）麻醉 麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。 1. 麻醉过浅或镇痛不全； 2. 浅麻醉下气管内插管或拔管； 3. 缺氧或CO2蓄积。 （五）手术操作 一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等, 术中都有可能发生严重的高血压, 甚至心、脑血管意外。 （六）其他　 除上述外, 较为常见的引起血压升高的原因还有：① 液体输入过量或体外循环流量较大；② 颅内压升高；③ 升压药物使用不当；④ 肠胀气；⑤ 尿潴留；⑥寒冷与低温；⑦ 术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；⑧ 术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；⑨ 术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。 7 三、高血压患者术前评估及术前准备 （一）实施手术与麻醉耐受性的评价 1.高血压病程与进展情况 高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。 2.高血压的程度 1、2级高血压（BP 180/110mmHg），麻醉危险性与一般病人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压（BP≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。 3.靶器官受累情况 高血压伴重要脏器功能损害者, 麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者, 应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病, 以及脂类代谢紊乱等合并症。 8 4.拟行手术的危险程度 ①高危手术（心脏危险性5%）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（4h）、大量体液移位和（或）失血较多等。②中危手术（心脏危险性5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。③低危手术（心脏危险性1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。 font= 对于高血压患者，术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。伴有严重器官损害的患者,在实施外科手术前, 应予以详细的