意外健康险理论、条款及理赔实务.pptVIP

订立纯粹使被保险人获益的保险合同，如无被保险人同意，应认为合同有效，保险人不得因此认为合同无效。 按照弃权与禁止反言的原则。保险人如果在承保时，明知未经被保险人许可，仍然承保，那么在其后不能以此为合同无效为由拒赔。 订立纯粹使被保险人获益的保险合同，如无被保险人同意，应认为合同有效，保险人不得因此认为合同无效。 按照弃权与禁止反言的原则。保险人如果在承保时，明知未经被保险人许可，仍然承保，那么在其后不能以此为合同无效为由拒赔。 订立纯粹使被保险人获益的保险合同，如无被保险人同意，应认为合同有效，保险人不得因此认为合同无效。 按照弃权与禁止反言的原则。保险人如果在承保时，明知未经被保险人许可，仍然承保，那么在其后不能以此为合同无效为由拒赔。 订立纯粹使被保险人获益的保险合同，如无被保险人同意，应认为合同有效，保险人不得因此认为合同无效。 按照弃权与禁止反言的原则。保险人如果在承保时，明知未经被保险人许可，仍然承保，那么在其后不能以此为合同无效为由拒赔。 符合当地基本医疗保险统筹基金支付范围的合理医疗费用=医疗费用发生总额 – 基本医疗保险不承担项目费用（三个目录外部分），即经过医疗审核及剔除后的医疗费用总额。 大额补充医疗保险给付起点金额=起付线以下个人自付部分+基本医疗封顶线内个人按比例分摊费用+基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额 注意一般而言，起付线以下均为个人自付。后两项的和等于共付段费用，共付段+起付线即封顶线金额。 上述理算公式可简化为： 应给付的补充医疗保险金 = （符合当地基本医疗保险统筹基金支付范围的合理医疗费用– 封顶线金额） X约定给付比例 符合当地基本医疗保险统筹基金支付范围的合理医疗费用=医疗费用发生总额 – 基本医疗保险不承担项目费用（三个目录外部分），即经过医疗审核及剔除后的医疗费用总额。 大额补充医疗保险给付起点金额=起付线以下个人自付部分+基本医疗封顶线内个人按比例分摊费用+基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额 注意一般而言，起付线以下均为个人自付。后两项的和等于共付段费用，共付段+起付线即封顶线金额。 上述理算公式可简化为： 应给付的补充医疗保险金 = （符合当地基本医疗保险统筹基金支付范围的合理医疗费用– 封顶线金额） X约定给付比例 第五部分 健康险专项业务理赔 第一节 基本概念 我公司的主要健康险专项业务种类 大额补充医疗业务 是投保人为政府相关机构的城镇职工补充医疗、新农合补充医疗、城镇居民补充医疗保险等。 企业补充医疗业务 是投保人为企事业单位的企事业团体补充医疗保险。 起付线，也称“门槛费”，是指符合基本医疗“三个目录”的，需要被保险人首先承担的医疗费用，是统筹基金支付的起点。 封顶线，是指一个社保年度内，由基本医疗统筹基金与参保人员个人共同承担的，符合基本医疗“三个目录”的医疗费用最高金额。 第五部分 健康险专项业务理赔 第一节 基本概念 共付段医疗费用，是指符合基本医疗“三个目录”的医疗费用，起付线与封顶线之间需要被保险人和统筹基金共同承担的医疗费用。即共付段医疗费用=封顶线-起付线 最高支付限额，是指一个社保年度内，参保人员能够从基本医疗统筹基金获得的医疗费用赔付的最高金额。 第五部分 健康险专项业务理赔 第二节 大额补充医疗保险的理算 理算公式 应给付的补充医疗保险金 = （符合当地基本医疗保险统筹基金支付范围的合理医疗费用– 封顶线金额） X约定给付比例 注意 有些承保协议中仅规定了基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，为简化理算，可根据个人自付比例及起付线金额，计算出封顶线。 第五部分 健康险专项业务理赔 第三节 企业补充医疗保险的理算 小额住院赔付金额=（个人自付1【基本医疗起付线】-约定的免陪额）X约定给付比例 基本住院赔付金额=（个人自付2【基本医疗起付线以上，最高支付限额之下，需要被保险人个人自付医疗费用】-约定的免陪额） X约定给付比例 大额住院赔付金额=（个人自付3【最高支付限额以上，大额医疗互助最高支付限额之下，需要被保险人个人自付医疗费用】-约定的免陪额） X约定给付比例 超大额住院赔付金额=（个人自付4【大额医疗互助最高支付限额之上医疗费用】-约定的免陪额） X约定给付比例 谢谢大家！ 直接原因，例如切菜砍伤手指 近因：例如被狗咬引致狂犬病，金属扎伤引起破伤风。 诱因，汽车颠簸引发心肌梗塞。 1、如果投保人对保险标的毫无利害关系，随便以他人生命或者身体投保，一旦保险事故发生，保险人就要向其支付保险金，则保险合同与赌博无异； 2、防范道德风险，是指防范投保人、被保险人或者受益人因为企图领取保险金，而故意造成保险事故或是扩大损失。 1、如果投保人对保险标的毫无利害关系，随便以他人生命或者身体投保，一旦保险事故发生，保险人就要向其