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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　上海市特种设备监督检验技术研究院 电梯安装改造重大维修监督检验申请报验确认单 使用单位名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　　　 使用单位地址　　　　区　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　　　 设备管理部门　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理员　　　　　　　　　 安装单位　　　　　　　　　　　现场联系人　　　　　手机、固话　　　　　　　 设备安装地址　　　　区　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　　　　 设备注册代码　　　　　　　　　　　　　上次检验报告书编号　　　　　　　　　 设备名称　　　　　　　设备制造单位　　　　　　　　　　是否防爆：□是　□否 产品出厂编号 　　　 设备产地：□进口 □国产　层数　　　 缴款单位全称　　　　　　　　　　　　　地址　　　　　　　　　　　　　　　　 帐号　　　　　　　　　　　　　　　　　电话　　　　　　　　联系人　　　　　 开户银行　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　缴款方式：□现金　□转帐 检验种类：□新装　　□重大维修　　□改造　　□移装　原安装地址　　　　　　　 发票种类：□非税收入一般缴款书 　□税控发票　 总金额　　 　　元 检验部门　　　　 　 　商定检验日期　 　　　　　检验员　　　　　　　　　　 受理人员签字　　　　　　 　　 　 日期　　　　年　　月　　日 发票号码　　　　　　　财务人员签字　 日期　　　　年　　月　　日 报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。报验人签字即视为认可业务安排及收费金额。 报验人签字　　　　　　　　电话　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日 若检验事项变更，业务科室主任签字　　　　　　　　　 变更内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期　　　　年　　月　　日 一、电梯报验时请携带以下资料： 1、开工告知书，产品出厂编号，或设备注册代码； 2、施工单位来我院申请验收检验的应提供使用单位委托报验的证明材料。 二、电梯的层数是指从最底层站（包括地下室）至最顶层站的层数。 三、根据电梯监督检验规程规定，因使用单位或安装单位原因造成检验人员至现场后无法进行检验的，视作不具备检验条件，报验人需重新报验。 四、电梯检验收费标准[沪价涉（92）第177号]。 五、办理安全检验合格标志需提供有效期内的检验合格报告书、注册登记表、组织机构代码证（复印件）和电梯维修保养合同正本，载货电梯、病床电梯需提供电梯驾驶员操作证（复印件）。 备注： 一、本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。 二、检验检测机构通讯资料： 　　联系地址：怒江北路399号　　　　　　　　　　　　邮政编码：200333 　　联系电话 　　　　　　　　　传真号码质量监督电话注意事项 一、新装、大修、改造、移装电梯报验时请提供开工告知书，大修、改造还需向检验室提供其它相关技术资料。 二、新装、大修、改造、移装电梯现场检验时请提供以下资料： 1．施工单位出具的自检合格报告（原件）； 2．施工单位申请验收检验的应提供使用单位委托书，若是全包的钥匙工程，则应持有安装合同复印件； 3．电梯出厂合格证； 4．试运行记录。 三、新装、大修、改造、移装电梯安装完毕后，其安全验收条件必须符合GB10060-93《电梯安装验收规范》要求，除必须满足原有关安装自检记录等要求外，还须完成必要的土建工程，其中： 　　1．门套必须完工，其间隙尺寸符合标准要求； 　　2．层门外召唤面板必须安装到位； 　　3．机房门窗必须基本完工； 　　4．电源的供电电压相对于额定电压的波动应在±7%的范围内。且主电原开关必须安装完毕，并符合标准要求； 　　5．将不同型号电梯平衡系数试验的砝码（至少50%）放在各基站或方便的楼层门口，在曳引钢丝绳上做好对重和轿厢在等高时的明显色标。 　　施工单位须承诺设备已符合上述要求，否则我院不予安排验收检验。如我院现场检验人员发现设备实际未符合上述要求，将出具检验不合格报告书，应检而未检项目按不合格处理，并开出“整改通知单”。施工单位在按要求重新整改完毕后申报复验，复验将另行全额支付检验费，复验合格的，出具检验合格报告书。 四、电梯检验收费标准[沪价涉（92）第177号] 梯　种 国　产 进　口 梯　种 国　产 进　口 简易电梯（杂物梯） 190 190 19层 540 1014 自动扶梯 290 360 20层 560 1060 自动人行道 29