1特种设备作业人员复审申请表.docVIP

附件1 特种设备作业人员复审申请表 姓名 性别 文化程度 照片 通信地址 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业 项目(代号) 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续：□ 是 □ 否 用人单位 单位地址 机构代码 单位联系人 联系电话 工作简历 安全教育 和 培训情况 已完成本项目相关复审内容的安全教育和培训。 专业培训机构 或用人单位:（公章） 年 月 日 用 人 单 位 意 见 1、持证期间中断所从事项目作业的时间未超过12个月。 2、持证期间没有违章作业等不良记录。 用人单位:（公章） 年 月 日 复审资料 □《特种设备作业人员证》(原件) □ 持证期间安全教育和培训证明 □ 白底2寸彩色照片2张 □ 体检证明(考核大纲有要求的需提供) □ 声明：本人对所填写的内容和所提交资料真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 注：1.“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具； 2.“没有违章作业等不良记录的证明”由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具。 附件2 特种设备作业人员补证申请表 补证申请人填写补证原因（说明作业项目名称）： 补证申请人： 用人单位：（盖章） 申请日期： 年 月 日 盖章日期： 年 月 日 是否委托原考试机构申请办理补证手续： □ 是 □ 否 张贴2寸近照 张贴身份证复印件 审核意见： 经办人： 补证机关（章）： 受理日期： 年 月 日 审核日期： 年 月 日 本表由补证机关存档 附件3 特种设备作业人员补证信息确认表 编号： 补证申请人姓名： 证件编号： 档案编号： 申请补办作业项目： 作业项目代码： 首次取证批准日期： 有效期内的复审日期： 原发证机关： 原考试机构： 补证申请确认时间： 其它有关信息： 是否委托考试机构申请办理补证手续：□ 是 □ 否 以上信息已经确认，并已领取打印上述信息的《特种设备作业人员证》（未盖章）。 补证申请人（或受托人）： 日期： 年 月 日 1.本表由市特检院（制证部门）负责打印，申请人或原考试机构代办人确认。 2.本表一式二份，一份由市特检院存档，一份由申请人提交发证机关进行核对。 — 10 — — 3 —