山野医学概论.doc

第一章 山野醫學概論 蘇文政 撰 2005/4/ （這是屏科大野保所2005年7月野外研究安全研討會用的講義） 【內容大綱】 壹、山野醫學的倫理學 外活動前健康之準備 野外病況診察原則 急性高海拔疾病 失溫、冷傷害、熱衰竭、中暑 醫藥包之準備 婦女在野外的特別問題 所有野外活動時發生的醫學問題都屬於野外醫學範疇。高海拔疾病俗稱高山病，是高山或高原活動特有的疾病。失溫不管是陸地或水域活動都是一種常存在的威脅。肢體骨折、脊椎傷害、顱內出血、內臟破裂、皮膚穿刺或撕裂傷、燒燙傷等等意外傷害，以及中暑或熱衰竭在野外都有可能發生。雷殛也不容忽視，尤其在台灣的梅雨季與夏季。溺水不僅在海洋湖泊會發生，山區溯溪活動發生溺水事件之頻率其實與高山病或墜落型山難相當。野外有可能感染來自人類或野獸的傳染病，也可能受到有毒動植物傷害。高海拔地區紫外線很強，容易陽光傷害。骨骼肌肉系統的疲勞性傷害可發生於長時間跋涉。野外求生包含緊急避難與野外採集食物飲水。潛水夫病、雪崩也是野外醫學範圍。 非野外特有的病當然也可能在野外造成問題。高血壓、糖尿病、氣喘等等慢性病在野外活動時是否需要調整平常的治療，感冒、暈車等等一般疾病在野外也有其應注意事項，兒童與婦女在野外也有其特殊考量，這都是野外醫學關注的。山野醫學的倫理學 除了診斷、治療、預防的考量外，野外醫學的倫理學也是非常重要的一環。什麼是倫理學？倫理學是面臨抉擇時候使用的哲學邏輯。舉個例子，有隊員發生嚴重高山病急需下降海拔高度，而此時隊伍正紮營於一處前後都是危崖地形的中間，天色已暗，要不要冒著全隊危險連夜下撤，還是讓高山病隊員可能於夜間病情惡化甚至死亡？再舉一例，救難直昇機飛到危急待救者上空，發現地形與天候相當惡劣，貿然下降會使機組員陷入極大冒險，這時候如何抉擇？這些時候就需要倫理學的思考。 山野醫學倫理學不同於平常醫療院所醫學倫理之原因有：醫療施予者可能缺乏專業訓練、醫療人員或施救者或隊伍其他人員都有可能陷入危險、醫療或救援後送資源不足、傷病者之家屬或法定代理人可能不在場、地區文化差異價值觀不同等。 處理原則 醫學適應症原則 可以等同於：做對病人有益的事、不做傷害病人的事這兩個可能互相衝突的原則的權衡結果。在野外，醫療專業人員與藥物器材缺乏會使得醫療處置與在醫院裡不同。即使隊中有醫師隨行，專更常有的情況是，隊中負責醫務的人不是醫療職業從業人員，難以診斷、盲目相信藥物療效、未認識藥物副作用等，這時候很難做到對病人有益而無害。在沒把握但緊急的時候，有個應急的倫理學思考模式： 這倫理學問題是否與一種你已經建立其反應規則的類型相同或近似？ 如果是，採行該規則； 如果非，再問： 有沒有一種可以不讓病患過度冒險，卻又可以換取時間用以思考的選擇？ 如果是，採行該選擇； 如果非，測試： 無私試驗：試問自己如果換作是傷患，願不願意接受該項醫療處置。 普及試驗：試問如果相同狀況下，換作所有別的專業醫療人員，他們會不會很放心地照你的方式去做。 答辯試驗：試問自己能不能用充足的理由來支持自己的做法。 病患自主性原則 就是選擇治療處置方法時應徵得病患或病患無能力時的法定代理人同意。一般所謂的同意有分三種：預設的同意 〈presumed consent〉、默許的同意 〈implied consent〉、詳細告知後的同意〈informed consent〉。預設的同意用於需急救的緊急狀況，而合理地認為一般人在失去決定能力，例如昏迷時，都應該會接受那樣的急救，例如昏迷而有窒息之虞時的氣管插管、大出血時的輸血、心臟停止時的心臟按摩等。但如果病人預先立下切結書不同意，例如耶和華見證會之天主教徒可能拒絕輸血，癌症末期病患可能拒絕心肺復甦術，則應尊重病患意志，視為預設不同意。默許的同意是指在某種醫療過程，具有決事能力之病患對於醫療步驟合作配合，例如伸出手臂給打上靜脈輸液管線。詳細告知後的同意是指，具決事能力之病患，在完全了解醫療人員的關於治療的危險性與益處事實的中肯說明，之後的自願同意。在野外，病患是否真正了解所處的狀況常常並不容易；應謹慎評估病患的決策能力，並給病患一個同不同意的機會。 當病人因傷病嚴重而失去決事能力，又沒有家屬或密友可以代行決策時，醫務人員應該盡量藉由所了解的當事人的價值觀、整個團隊的價值、以及醫務人員所理解對於病人的最佳利益來加以判斷。 安全性原則 尤其整個野外團隊及搜救隊的安全性是首要考量。在第一節我們已經舉過兩個例子。再舉一例。海洋上一隊多人同時進行水肺潛水。其中一名潛水隊員浮上水面，登上船，突然發生下肢無法移動。判斷是減壓過快引起腦血管氣泡栓塞，也就是潛水夫病，需儘快送回陸地實施再加壓治療。耽擱越久越難恢復。但此時還有多名隊員仍在海面下潛水，且聯絡困難。要不要撇下其他隊員