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附件1： 分娩登记簿 山东省 医院（妇幼保健院、卫生院） 编 号 分娩 日期 住 院 号 姓名 年龄 住址 联系 电话 孕次 产次 孕 周 入院 诊断 高危 因素 产 程 产 方 位 会阴情况 分娩方式 产后2小时出血量(ml) 新生儿情况 皮肤接触 吸 吮 接生者 备注 一 二 三 全程 顺产 胎吸 剖宫产 臀牵引 性别 身 长 (cm) 体重(克) 评分 畸形 死胎 死产 7天内死亡 说明：分娩登记簿由开展接生服务的医疗保健机构按年内出生婴儿的时间顺序填写并保存，根据本登记簿汇总、填报山东省围产儿情况调查表并按要求上报至县（市、区）妇幼保健机构。 附件2： 出生登记簿 山东省 县（市、区） 乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心） 登记 日期 编 号 新生儿 姓 名 性 别 出生日期 婴儿情况 父亲 姓名 住址 出生 地点 住院 日期 母 亲 情 况 登 记 人 男 女 年 月 日 正 常 畸形 身 长 体重 死亡 姓名 年龄 职业 孕次 产次 分娩 方式 说明：出生登记簿由乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）按每个行政村（居民委员会）年内出生婴儿的时间顺序填写并保存，根据本登记簿汇总、填报0～4岁儿童死亡统计表,并按要求上报至县（市、区）妇幼保健机构。 附件3： 0～4岁儿童危重症患儿放弃治疗登记簿 山东省 医院（妇幼保健院、卫生院） 儿童姓名 性别 出生日期 年龄 父亲姓名 母亲姓名 家庭住址 联系电话 住院号 出院诊断 出院日期 说明：1、本登记簿登记的对象包括高危人群（出生体重低于1500克、Apgar评分低、双胎等）、先天畸形、病情严重未痊愈（包括自动出院）的0～4岁儿童。 2、本登记簿由医疗保健机构的产科、儿科（新生儿科）、内科等科室分别填写保存，并按要求报县（市、区）妇幼保健机构。 3、县（市、区）妇幼保健机构根据家庭地址将追访名单（漏报线索）返给乡镇妇幼专干；乡镇妇幼专干对漏报线索追踪、核实，填报死亡登记簿、死亡报告卡，并按要求上报辖区妇幼保健机构。 附件4： 围产儿、0-4岁儿童死亡统计表 年 季度 山东省 县（市、区） 乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心） 乡（街道）总人口数（年终报）________________ 1~4岁儿童数______________ 村 （居委会) 本 地 户 口 非 本 地 户 口 总 计 其中：非本地户口居住一年以上 活 产 数 0-4儿童死亡数 围产儿死亡数 活 产 数 死 亡 数 活 产 数 死 亡 数 男 女 合计 0岁(其中新生儿) 1-4岁 0~4岁 死胎 死产 7天